Vilisa aplis: smadzeņu artēriju gredzens

Gredzenu veido septiņi galvenie posmi, kas savienojas cilpā. Priekšpusē abas priekšējās smadzeņu artērijas (arteriae cerebri anteriores) savieno īsa priekšējā savienojošā artērija (arteria communicans anterior). Sānos apli noslēdz iekšējo miega artēriju (arteriae carotides internae) gala posmi.

Aizmugurē abas mugurējās smadzeņu artērijas (arteriae cerebri posteriores) atiet no bazilārās artērijas (arteria basilaris), un katru no tām ar attiecīgās puses iekšējo miega artēriju savieno mugurējā savienojošā artērija (arteria communicans posterior). Tā aplis kļūst noslēgts.

No apļa iekšējās malas atiet daudzi ļoti sīki, bet ārkārtīgi svarīgi caurspiedēji zari, kas apgādā talāmu, hipotalāmu, iekšējo kapsulu un pamata kodolus. Šo zariņu bojājums izraisa mazus, bet klīniski smagus infarktus.

Ikdienā aplis nav aktīvs sajaukšanas mezgls. Normālos apstākļos spiediens abās pusēs ir gandrīz vienāds, tāpēc caur savienojošajām artērijām plūsma ir minimāla, un katra puse apgādā savu teritoriju.

Situācija mainās, kad kaut kur rodas spiediena starpība. Ja, piemēram, kreisā iekšējā miega artērija pakāpeniski sašaurinās aterosklerozes dēļ, spiediens aiz sašaurinājuma krīt, un asinis sāk plūst no labās puses caur priekšējo savienojošo artēriju un no mugurējās sistēmas caur mugurējo savienojošo artēriju.

Šī pārslēgšanās nav momentāna un ne vienmēr ir pietiekama. Pakāpeniskas sašaurināšanās gadījumā rezerves ceļi paspēj paplašināties, un cilvēks var nejust neko. Pēkšņa aizsprostošanās, piemēram, ar trombu, šādu laiku nedod, un tad attīstās insults, pat ja aplis anatomiski ir pilnīgs.

• Savienojošās artērijas normā gandrīz nevada asinis, tās ir gatavības rezerve.
• Rezerves plūsma ieslēdzas, tiklīdz rodas spiediena starpība starp apļa daļām.
• Lēna sašaurināšanās dod laiku kolaterālēm paplašināties, pēkšņa ne.
• Papildus aplim darbojas arī citi apvedceļi, piemēram, caur acs artēriju un smadzeņu virsmas sazarojumiem.

Mācību grāmatu simetriskais zīmējums ir ideāls modelis. Īstenībā uzbūves varianti ir ļoti bieži: kāda savienojošā artērija var būt ļoti tieva vai vispār neizveidojusies, mugurējā smadzeņu artērija var saņemt asinis galvenokārt no miega artērijas, nevis no bazilārās, viens posms var būt dubultots.

Šie varianti paši par sevi nav slimība un lielākoties nekad neizpaužas. Nozīme tiem parādās divās situācijās: kad kāds asinsvads aizsprostojas un rezerves ceļa nav, un kad ķirurgs vai neiroradiologs plāno iejaukšanos un viņam jāzina, kuru asinsvadu drīkst uz laiku noslēgt.

Smadzeņu artērijas veidojas no žaunu loku artēriju sistēmas un primitīvajiem gareniskajiem asinsvadiem. Sākotnēji priekšējo un mugurējo sistēmu savieno vairāki pagaidu asinsvadi, kas parasti izzūd, augļa asinsritei nobriestot.

Ja šāds embrionāls savienojums nepazūd, pieaugušam cilvēkam saglabājas tā sauktā persistējošā embrionālā artērija. Tā parasti tiek atrasta nejauši, izmeklējot pavisam citu iemeslu dēļ, un lielākoties nerada sūdzības, bet ir jāņem vērā pirms operācijām.

Ar gadiem asinsvadu sieniņas kļūst stingrākas, attīstās ateroskleroze, un rezerves iespējas samazinās. Tieši tāpēc vienāds sašaurinājums jaunam un vecākam cilvēkam var beigties pilnīgi atšķirīgi.

Smadzeņu aneirisma ir asinsvada sienas izliekums, kas visbiežāk veidojas zarošanās vietā. Tur asins straume sadalās un rada pastiprinātu spiedienu uz sienu, bet pati siena zarošanās vietā ir plānāka.

Tieši tāpēc lielākā daļa smadzeņu aneirismu atrodas uz Vilisa apļa vai tā tuvākajiem zariem, visbiežāk priekšējās savienojošās artērijas rajonā, mugurējās savienojošās artērijas atiešanas vietā un vidējās smadzeņu artērijas dalīšanās vietā.

Aneirisma pati par sevi parasti nesāp. Bīstamība rodas, ja tā plīst: izplūstot asinīm zem zirnekļtīklveida plēves, rodas pēkšņas, ļoti stipras galvassāpes, kuras cilvēki apraksta kā smagākās mūžā, bieži ar vemšanu, sprandas stīvumu, apjukumu vai samaņas zudumu. Tā ir neatliekama situācija: jāizsauc neatliekamā medicīniskā palīdzība nekavējoties.

Ikdienā apli neizmeklē bez iemesla. Izmeklēšanu veic, ja ir insults, aizdomas par aneirismu, plānota kakla asinsvadu operācija vai ja atrasti riska faktori ģimenē.

Metodes izvēle ir atkarīga no steidzamības un jautājuma. Akūtā situācijā visbiežāk izmanto datortomogrāfiju ar angiogrāfiju, jo tā ir ātra un pieejama; plānveidā biežāk lieto magnētiskās rezonanses angiogrāfiju, kas nav saistīta ar starojumu.

• Datortomogrāfijas angiogrāfija, ātra un plaši pieejama akūtā situācijā.
• Magnētiskās rezonanses angiogrāfija, bez jonizējošā starojuma, laba plānveida izmeklēšanai.
• Digitālā subtrakcijas angiogrāfija, visprecīzākā metode, ko izmanto arī ārstēšanas laikā.
• Transkraniālā doplerogrāfija, ļauj vērtēt plūsmas ātrumu un kolaterāļu darbību.
• Miega artēriju ultrasonogrāfija kaklā, lai novērtētu pievadošo asinsvadu stāvokli.

Pirmais pārpratums ir domāt, ka pilnīgs aplis pasargā no insulta. Tas nepasargā. Vairums insultu rodas no artēriju zariem, kas atiet aiz apļa, un tur rezerves ceļu vairs nav; turklāt pēkšņai aizsprostošanai kolaterāles bieži nepaspēj atvērties.

Otrs pārpratums ir sajaukt aneirismu ar audzēju vai ar asinsizplūdumu smadzeņu audos. Aneirisma ir asinsvada sienas izliekums; tās plīsums rada asiņošanu zem smadzeņu apvalkiem, kas atšķiras no insulta, ko izraisa asinsvada aizsprostojums.

Trešais ir vārdu sajaukšana. Smadzeņu artēriju aplis un smadzeņu vēnu sinusi ir pilnīgi dažādas struktūras: pirmais pievada asinis, otrie tās aizvada. Arī miega artērijas sazarojums kaklā, kur bieži veidojas aterosklerozes aplikumi, nav daļa no šī apļa.

Pirmā mazāk zināmā lieta ir tā, ka aplis darbojas arī kā spiediena izlīdzinātājs. Pulsa vilnis, kas pienāk no sirds, sadaloties pa gredzenu, daļēji izlīdzinās, un smadzeņu sīkie asinsvadi saņem mazāk izteiktus spiediena svārstību triecienus.

Otra praktiska detaļa ir saistīta ar operācijām. Pirms miega artērijas uz laiku noslēgšanas ķirurgs pārbauda, vai pretējā puse un mugurējā sistēma spēj pārņemt apgādi. Ja rezerves ceļi ir vāji, operācijas taktika mainās, un šī pārbaude ir tiešs Vilisa apļa anatomijas pielietojums.

Trešā lieta attiecas uz simptomiem. Aneirisma mugurējās savienojošās artērijas rajonā var spiest uz acs kustību nervu un radīt noslīdējušu plakstiņu, dubultošanos un paplašinātu zīlīti vienā acī. Šāda kombinācija ir iemesls steidzamai izmeklēšanai, jo tā var būt brīdinājums pirms plīsuma.