Brahiocefālais stumbrs: pirmais aortas loka zars

Brahiocefālais stumbrs sākas no aortas loka izliekuma augšējās virsmas, apmēram pretī otrajam labās puses ribas skrimslim. No turienes tas iet uz augšu, atpakaļ un pa labi, sākotnēji atrodoties tieši priekšā trahejai, bet pēc tam pārvietojoties uz trahejas labo pusi.

Tā priekšā guļ krūšu kaula rokturis, aizkrūts dziedzera paliekas, kreisā brahiocefālā vēna un daži kakla muskuļu sākumi. Aiz tā atrodas traheja. No labās puses tam piekļaujas labā brahiocefālā vēna un labā pleiras kupols, no kreisās puses kreisā kopējā miega artērija un aizkrūts dziedzeris.

Sadalīšanās vieta parasti atrodas aiz labās sternoklavikulārās locītavas. Tieši šis punkts ir klīniskais orientieris: viss, kas notiek zemāk, jau ir videnē, un piekļuve tur prasa krūšu kaula atvēršanu.

• Sākums: aortas loka augšējā virsma, pirmais un lielākais loka zars.
• Virziens: uz augšu, uz aizmuguri un pa labi.
• Priekšā: krūšu kaula rokturis un kreisā brahiocefālā vēna.
• Aizmugurē: traheja.
• Beigas: sadalās labajā kopējā miega un labajā zematslēgas kaula artērijā.

Parastā uzbūvē brahiocefālajam stumbram nav sānu zaru; tas vienkārši sadalās divos galazaros. Labā kopējā miega artērija (arteria carotis communis dextra) paceļas kaklā un apgādā galvas labo pusi, smadzeņu labo priekšējo daļu un seju. Labā zematslēgas kaula artērija (arteria subclavia dextra) dodas zem atslēgas kaula uz roku un turklāt izdod skriemeļa artēriju, kas piedalās smadzeņu aizmugurējo daļu apgādē.

Neliela daļa cilvēku tomēr ir izņēmums. Viņiem no stumbra atiet papildu, mainīga artērija uz vairogdziedzeri, ko sauc par arteria thyroidea ima. Šis variants ir svarīgs, jo asinsvads paceļas pa trahejas priekšpusi tieši tur, kur veic traheostomiju.

Asimetrija nav nejaušība, bet augļa attīstības sekas. Embrijam sākotnēji ir vairāki simetriski rīkles loku artēriju pāri, kas savieno sirds izplūdes ceļu ar aizmugurējām aortām. Attīstības gaitā daļa šo loku pazūd, daļa pārveidojas.

Labajā pusē ceturtais rīkles loks pārvēršas par labās zematslēgas kaula artērijas sākumdaļu, bet aizmugurējās aortas labā daļa lielākoties regresē. Kreisajā pusē ceturtais loks kļūst par pašu aortas loku. Tieši tāpēc kreisajā pusē abas artērijas var atiet tieši no loka, bet labajā pusē tām nepieciešams kopīgs sākuma posms.

Šī pati attīstības gaita izskaidro arī klīniski svarīgu variantu: ja labā zematslēgas kaula artērija izveidojas nevis no ceturtā loka, bet no aizmugurējās aortas paliekas, tā atiet no aortas loka kā pēdējais zars un iet aiz barības vada. Šādā gadījumā brahiocefālā stumbra vispār nav, un cilvēkam var rasties rīšanas grūtības, ko sauc par dysphagia lusoria.

Aortas loka zarojums cilvēkiem nav vienāds, un tieši brahiocefālais stumbrs ir visbiežāko variāciju centrā. Visizplatītākais variants ir tāds, kurā kreisā kopējā miega artērija sākas nevis atsevišķi, bet no paša brahiocefālā stumbra vai tieši tā sākuma vietā. Šo variantu sadzīvē mēdz saukt par sirdslīkumu aortas lokam, bet precīzāk tas ir kopīga sākuma variants, kas parasti nerada nekādus simptomus.

Citi varianti ir retāki: atsevišķa skriemeļa artērija, kas atiet tieši no loka, divi atsevišķi stumbri vai jau minētā neregulārā labā zematslēgas kaula artērija. Anatomisks variants pats par sevi nav slimība. Tas kļūst svarīgs tikai tad, kad plānota operācija, katetrizācija vai stenta ievietošana, jo katetram jāatrod pareizā atvere.

• Kopīgs sākums brahiocefālajam stumbram un kreisajai kopējai miega artērijai.
• Kreisā kopējā miega artērija atiet no paša stumbra.
• Neregulāra labā zematslēgas kaula artērija bez brahiocefālā stumbra.
• Papildu vairogdziedzera artērija no stumbra priekšējās sienas.
• Kreisā skriemeļa artērija, kas atiet tieši no aortas loka.

Ateroskleroze skar šo asinsvadu retāk nekā miega artērijas sadalīšanās vietu, bet sašaurinājums tā sākumā ir īpaši nepatīkams, jo tas vienlaikus samazina asins plūsmu gan uz smadzenēm, gan uz roku. Tipiskās izpausmes ir rokas nogurums un vājums slodzes laikā, aukstas rokas sajūta un asinsspiediena starpība starp abām rokām.

Ja sašaurinājums atrodas stumbra vai zematslēgas kaula artērijas sākumā, var rasties zagšanas sindroms: asinis uz roku plūst atpakaļgaitā pa skriemeļa artēriju, atņemot tās smadzeņu aizmugurējām daļām. Rezultāts ir reibonis, redzes traucējumi vai līdzsvara zudums tieši rokas slodzes laikā.

Otra problēmu grupa ir mehāniska. Traheostomijas caurulīte, kas ilgstoši spiež uz trahejas sienu, retos, bet smagos gadījumos var izveidot savienojumu starp traheju un šo artēriju; tas izpaužas ar spilgti sarkanu asiņošanu no caurulītes un ir ārkārtīgi bīstams stāvoklis. Arī krūškurvja trauma un aortas ievainojums var skart stumbra sākumu.

Ar šiem stāvokļiem strādā asinsvadu ķirurgs, intervences radiologs un kardiologs; neiroloģiskos simptomus izvērtē neirologs.

Vienkāršākais un pieejamākais solis ir asinsspiediena mērīšana abās rokās. Būtiska un atkārtojama sistoliskā spiediena starpība liecina par plūsmas traucējumu vienā pusē un ir pamats tālākai izmeklēšanai. Tāpat ārsts noklausās kaklu un zonu virs atslēgas kaula, meklējot troksni.

Ultrasonogrāfija ar doplera režīmu labi parāda kopējo miega un zematslēgas kaula artēriju plūsmu, bet pats brahiocefālais stumbrs guļ aiz krūšu kaula un ultraskaņai ir grūti pieejams. Tāpēc izšķirošā metode parasti ir datortomogrāfijas angiogrāfija, kas parāda visu aortas loku un tā zarus vienā attēlu kopā.

Magnētiskās rezonanses angiogrāfija noder, kad nevēlas izmantot jodu saturošu kontrastvielu vai starojumu. Tiešo katetra angiogrāfiju mūsdienās izmanto galvenokārt tad, kad vienlaikus plānota ārstēšana ar balonu vai stentu.

1. Asinsspiediena mērīšana abās rokās un pulsu salīdzināšana.
2. Kakla un atslēgas kaula apvidus noklausīšanās.
3. Ultrasonogrāfija ar doplera režīmu pieejamiem posmiem.
4. Datortomogrāfijas angiogrāfija visam aortas lokam.
5. Katetra angiogrāfija, ja plānota iejaukšanās.

Krūškurvja rentgenogrammā brahiocefālais stumbrs un tā apkārtne bieži rada paplašinātas videnes ainu, ko var sajaukt ar audzēju vai aortas paplašinājumu. Gados vecākiem cilvēkiem artērija kļūst līkumaina un var izliekties uz labo pusi, radot izliekumu videnes kontūrā, kas pats par sevi nav slimība.

Otra sajaukšana notiek simptomu līmenī. Rokas vājums un nejutīgums biežāk nāk no kakla skriemeļu izmaiņām vai no nerva saspieduma, nevis no artērijas sašaurinājuma. Atšķirt palīdz tas, ka asinsvadu izcelsmes sūdzības parādās tieši slodzes laikā un pāriet atpūšoties, bet nervu izcelsmes sūdzības saistītas ar noteiktu galvas vai rokas stāvokli un ir jutīgāk izteiktas naktī.

Treškārt, pulsējošs veidojums virs krūšu kaula rokturis var būt gan artērijas līkumainība, gan vairogdziedzera daļa, kas nolaidusies videnē. Šo jautājumu praktiski vienmēr atrisina attēldiagnostika.

Tieši tāpēc, ka brahiocefālais stumbrs guļ pāri trahejai, tā pulsāciju dažkārt var novērot bedrītē virs krūšu kaula pat pilnīgi veselam cilvēkam, īpaši tievam vai pēc slodzes. Tas biedē cilvēkus, kuri to pamana pirmo reizi, taču pats par sevi redzams pulsējums šajā vietā nav slimības pazīme. Nozīme ir tam, vai pulsējums ir jauns, augošs vai pavadīts ar rīšanas vai elpošanas traucējumiem.

Otra praktiska detaļa attiecas uz asinsspiediena mērīšanu. Ja cilvēkam ir sašaurinājums brahiocefālajā stumbrā vai labajā zematslēgas kaula artērijā, labajā rokā mērītais spiediens būs zemāks par patieso. Tāpēc pirmajā vizītē spiedienu mēra abās rokās un turpmāk izmanto to roku, kurā spiediens ir augstāks. Šis vienkāršais solis novērš gan nepietiekamu ārstēšanu, gan lieku uztraukumu.

Trešā nianse ir evolucionāra un attīstības loģika: cilvēka ķermenis neveido simetrisku asinsvadu shēmu tāpēc, ka sirds attīstības gaitā pagriežas un pārvietojas pa kreisi. Aortas loks tādējādi kļūst kreisās puses struktūra, un labās puses asinsvadiem nākas sasniegt to ar kopēju sākuma posmu. Asimetrija, kas sākumā šķiet nelogiska, patiesībā ir tiešas sekas tam, kā sirds izvietojas krūšu kurvī.