Lielais sēžas muskulis (gluteus maximus)

Muskulis sākas plašā laukumā no zarnu kaula (os ilium) ārējās virsmas aiz aizmugurējās sēžas līnijas, no krustu kaula (os sacrum) un astes kaula (os coccygis) aizmugurējās virsmas, no krustu un sēžas pauguru saites (ligamentum sacrotuberale), kā arī no muguras un jostas fascijas.

Piestiprināšanās ir divdaļīga, un tā ir viens no svarīgākajiem faktiem par šo muskuli. Lielākā, virspusējā un augšējā daļa ieaug platajā gūžas un stilba saitē (tractus iliotibialis), kas tālāk nostiepjas līdz stilba kaula sānu pauguram. Dziļākā un apakšējā daļa piestiprinās tieši pie ciskas kaula (os femoris) sēžas raupjuma jeb tuberositas glutea.

Asinsapgādi nodrošina augšējā un apakšējā sēžas artērija (arteria glutea superior et inferior), kas nāk no iekšējās gūžas artērijas un iziet caur sēžas caurumu. Inervācija nāk no apakšējā sēžas nerva, kura šķiedras nāk no piektā jostas un pirmajiem diviem krustu segmentiem.

Zem muskuļa atrodas vairāki gļotsomiņi jeb bursas, no kurām nozīmīgākā ir sēžas pauguru bursa. Tieši tā iekaisums izskaidro sāpes, kas parādās ilgstoši sēžot uz cietas virsmas.

• Sākums: zarnu kaula aizmugure, krustu kauls, astes kauls, krustu un sēžas pauguru saite, muguras un jostas fascija.
• Piestiprināšanās: platā gūžas un stilba saite un ciskas kaula sēžas raupjums.
• Inervācija: apakšējais sēžas nervs (L5, S1, S2).
• Asinsapgāde: augšējā un apakšējā sēžas artērija.
• Zem tā: bumbierveida muskulis, sēžas nervs, vidējais un mazais sēžas muskulis, gūžas locītavas kapsula.

Galvenā darbība ir gūžas izstiepšana, tas ir, augšstilba atvirzīšana atpakaļ vai, kad kāja ir fiksēta uz zemes, iegurņa un rumpja izslienšana virs augšstilba. Otrā darbība ir augšstilba pagriešana uz āru. Papildus tam augšējās šķiedras palīdz atvirzīt kāju sāniski, bet apakšējās šķiedras to nedaudz pievelk pie viduslīnijas.

Netieši, caur plato gūžas un stilba saiti, muskulis palīdz stabilizēt ceļgalu izstieptā stāvoklī. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc vājš dibens nereti izpaužas ar sāpēm ceļgalā, nevis gūžā.

Vienkāršākā pārbaude ir izstiept gūžu guļus uz vēdera ar saliektu ceļgalu, tādējādi izslēdzot augšstilba aizmugures muskuļu ieguldījumu. Klīnicists vērtē arī kustības secību: ja gūžas izstiepšana sākas ar muguras izliekšanu, nevis dibena saraušanos, runā par kustības modeļa traucējumu.

Visbiežākais anatomijas pārpratums ir pieņēmums, ka visi trīs sēžas muskuļi dara aptuveni vienu un to pašu. Patiesībā to funkcijas ir gandrīz pretējas: lielais muskulis izstiepj, bet abi mazākie galvenokārt notur iegurni horizontāli, stāvot uz vienas kājas.

Zīdainim dibena muskulatūra ir vāja un tiek aktīvi izmantota tikai tad, kad bērns sāk celties kājās. Vertikālas pozas apgūšana un pirmie soļi ir tieši tas stimuls, kas liek lielajam sēžas muskulim attīstīties. Pusaudža vecumā, kad strauji aug garumā ciskas kauls un mainās iegurņa proporcijas, mainās arī muskuļa svira, un daļai pusaudžu tas uz laiku izpaužas kā nemākulīgāka gaita.

Pieaugušā vecumā muskuļa masu nosaka galvenokārt slodze. Gadu gaitā, īpaši pēc sešdesmit, sākas ar vecumu saistīts muskuļu masas zudums jeb sarkopēnija, kas gūžas izstiepējus skar īpaši agri, jo tie tiek izmantoti tikai spēcīgās kustībās. Tāpēc grūtības piecelties no zema krēsla bez roku palīdzības ir viena no agrīnākajām vecuma funkcionālā zuduma pazīmēm.

Ilgstoša sēdēšana rada divkāršu efektu: gūžas priekšējie locītāji saīsinās, bet dibena muskulis saņem mazāk aktivācijas signālu. Tautā to mēdz saukt par dibena aizmiršanos, un, lai gan tas nav medicīnisks termins, aprakstītā parādība ir reāla un koriģējama ar mērķtiecīgu treniņu.

Lielais sēžas muskulis retāk plīst nekā augšstilba aizmugures muskuļi, jo tas ir liels un tam nav garas cīpslas, kas pārsniegtu divas locītavas. Tomēr sūdzības, kas ar to saistītas, ir biežas.

Muskuļa vājums pats par sevi var būt neirogēns vai funkcionāls. Neirogēns vājums rodas, ja bojāts apakšējais sēžas nervs, piemēram, pēc iegurņa traumas, ilgstošas operācijas noteiktā pozā vai neveiksmīgas dziļas injekcijas. Funkcionāls vājums rodas no ilgstošas neizmantošanas.

Atsevišķi jāpiemin sēdus žņaugšana un spiediena bojājumi. Cilvēkiem, kas ilgstoši guļ vai sēž ratiņkrēslā, tieši virs sēžas pauguriem un krustu kaula veidojas izgulējumi, jo tur muskuļu slānis ir plānākais.

Ja sāpes dibenā izstaro pa kājas aizmuguri līdz zem ceļgala, pievienojas nejutīgums vai kājas vājums, kā arī ja parādās urinēšanas vai vēdera izejas kontroles traucējumi, tas prasa neatliekamu ārsta apskati, jo runa var būt par nervu sakņu saspiešanu.

Ar šādām problēmām nodarbojas ortopēds un traumatologs, sporta medicīnas ārsts, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts kopā ar fizioterapeitu, bet nervu bojājuma gadījumā neirologs.

• Sēžas pauguru bursīts: sāpes tieši sēžot, mazinās piecelšanās brīdī.
• Platās gūžas un stilba saites sindroms: sāpes ceļgala ārpusē skrējējiem, bieži ar vāju dibenu.
• Apakšējā sēžas nerva bojājums: grūtības kāpt pa kāpnēm un piecelties, dibena plakanums.
• Bumbierveida muskuļa sindroms: sāpes dziļi dibenā ar izstarošanu, jāatšķir no jostas daļas radikulopātijas.
• Izgulējumi virs krustu kaula un sēžas pauguriem ilgstoši guļošiem cilvēkiem.

Dibens ilgstoši ir bijis populārākā vieta muskulī ievadāmām zālēm, jo muskuļu masa ir liela un uzsūkšanās laba. Problēma ir tā, ka tieši zem lielā sēžas muskuļa apakšējās puses iet sēžas nervs, ķermeņa resnākais nervs.

Tāpēc klasiskais noteikums ir izmantot dibena augšējo ārējo kvadrantu. Mūsdienu praksē arvien biežāk lieto tā saukto sānu jeb ventroglutālo pieeju, kurā adata tiek ievadīta vidējā sēžas muskuļa rajonā, tālu no nerva un lielajiem asinsvadiem.

Zīdaiņiem un maziem bērniem dibena injekcijas parasti netiek lietotas, jo muskulis vēl nav attīstīts; vakcīnas un zāles ievada augšstilba sānu muskulī. Ja pēc injekcijas parādās asa, elektriskai strāvai līdzīga sajūta pa kāju vai pēdas vājums, par to nekavējoties jāziņo ārstniecības personai.

1. Novietojiet pacientu guļus uz sāniem vai uz vēdera, lai muskulis būtu atslābināts.
2. Nosakiet dibena augšējo ārējo kvadrantu vai izmantojiet sānu pieeju pēc plaukstas un gūžas kaulu orientieriem.
3. Izvairieties no dibena apakšējās un iekšējās daļas, kur iet sēžas nervs.
4. Pēc ievadīšanas novērojiet, vai neparādās izstarojošas sāpes vai kājas vājums.

Sākumpunkts ir klīniskā izmeklēšana: gaitas vērtējums, piecelšanās no krēsla bez roku palīdzības, stāvēšana uz vienas kājas, manuāls muskuļu spēka tests un sāpju punktu palpācija. Daudzos gadījumos ar to pietiek.

Ultrasonogrāfija labi parāda virspusējos bojājumus, bursas šķidrumu un asinsizplūdumus, turklāt to var veikt kustības laikā. Magnētiskās rezonanses izmeklēšana ir precīzākā metode muskuļa taukainās deģenerācijas, atrofijas un cīpslas bojājumu novērtēšanai, un tā palīdz atšķirt neirogēnu atrofiju no neizmantošanas.

Ja ir aizdomas par nerva bojājumu, veic elektroneiromiogrāfiju, kas parāda, vai signāls sasniedz muskuli. Rentgens pats par sevi muskuli neparāda, bet noder, lai izslēgtu gūžas locītavas artrozi vai iegurņa kaulu bojājumu, kas var radīt līdzīgas sūdzības.

Pirmā un biežākā sajaukšana ir starp lielā un vidējā sēžas muskuļa vājumu. Ja, stāvot uz vienas kājas, iegurnis noslīd uz pretējo pusi, tas norāda uz vidējo, nevis lielo muskuli. Lielā muskuļa vājums parādās citādi: cilvēks pieceļas no krēsla, atspiežoties ar rokām, un kāpj pa kāpnēm pa vienam pakāpienam.

Otra sajaukšana ir starp dibena muskuļu sāpēm un jostas daļas radikulopātiju. Radikulopātijai raksturīgs nejutīgums noteiktā ādas joslā, refleksu pārmaiņas un sāpju pastiprināšanās, paceļot iztaisnotu kāju; muskuļu izcelsmes sāpes parasti ir lokālas un mainās atkarībā no pozas.

Trešā sajaukšana ir starp gūžas locītavas artrozi un dibena muskuļu problēmu. Artrozes gadījumā vispirms zūd gūžas iekšējā rotācija un sāpes bieži jūtamas cirksnī, nevis dibenā.

Interesantākais fakts par šo muskuli ir tas, ka tā aktivitāte parastā, mierīgā gaitā ir zema. Evolūcijas pētījumi to saista nevis ar staigāšanu, bet ar skriešanu: tieši skrējiena laikā muskulis darbojas kā rumpja stabilizators, kas neļauj ķermenim krist uz priekšu, kad kāja atsperas no zemes. Tas nozīmē, ka cilvēka apjomīgais dibens ir izturības skrējiena, nevis sēdēšanas pielāgojums.

No tā izriet praktisks secinājums treniņam. Lai muskuli tiešām noslogotu, nepietiek ar ilgām pastaigām. Nepieciešamas kustības, kurās gūža tiek izstiepta pret pretestību: piecelšanās no zema stāvokļa, kāpšana pa kāpnēm un uz augšu, izklupieni, iegurņa pacelšana guļus un smaguma celšana no grīdas ar taisnu muguru.

Otrs mazāk zināms punkts attiecas uz muguras lejasdaļu. Muskuļa šķiedras caur muguras un jostas fasciju ir saistītas ar pretējās puses platāko muguras muskuli, veidojot slīpu spēka pārneses ķēdi caur ķermeņa aizmuguri. Tāpēc dibena muskuļu treniņš bieži uzlabo arī muguras lejasdaļas izturību, un otrādi, hroniskas muguras sāpes mēdz sākties ar šīs ķēdes vājāko posmu.