Parietālais perikards

Pārejot no krūšu dobuma uz sirds muskuli, adata vai skalpelis šķērso vairākas skaidri atšķiramas kārtas. To secības zināšana ir pamats gan perikardiocentēzei, gan jebkurai sirds operācijai.

Būtiskākā īpašība ir tā, ka šķiedrainais perikards kopā ar parietālo lapiņu praktiski nestiepjas. Tieši šī nestiepjamība izskaidro, kāpēc neliels, bet strauji sakrājies šķidruma daudzums var saspiest sirdi, bet lēni gadiem krājošies litri var palikt nepamanīti.

Apakšā šķiedrainais perikards ir cieši saaudzis ar diafragmas cīpslaino centru, un šī saaugšana ir tik stingra, ka abas struktūras operācijā nav viegli atdalāmas. Tieši tāpēc sirds seko diafragmas kustībām un tās stāvoklis mainās ieelpā un izelpā.

Priekšpusē perikardu ar krūšu kaula aizmuguri savieno augšējās un apakšējās krūškaula un perikarda saites (ligamenta sternopericardiaca). Augšā tas pāriet aortas, plaušu stumbra, augšējās dobās vēnas un plaušu vēnu ārējā apvalkā.

Sānos perikards robežojas ar videnes pleiru, un tieši starp šiem diviem apvalkiem, katrā pusē, iet diafragmas nervs (nervus phrenicus) kopā ar perikarda un diafragmas asinsvadiem. Šo topogrāfiju obligāti ņem vērā sirds un plaušu operācijās, jo nerva bojājums nozīmē vienas diafragmas puses paralīzi.

Parietālo perikardu apasiņo galvenokārt perikarda un diafragmas artērija (arteria pericardiacophrenica), iekšējās krūšu artērijas zars, kā arī sīki zari no aortas, bronhu un barības vada artērijām. Venozās asinis aizplūst pa tāda paša nosaukuma vēnām uz bezvārda vēnām.

Izšķiroši svarīga ir inervācija. Viscerālā lapiņa jeb epikards sāpes praktiski nejūt, bet parietālā lapiņa kopā ar šķiedraino perikardu ir bagātīgi apgādāta ar somatiskām sāpju šķiedrām no diafragmas nerva, kas nāk no trešā līdz piektajam kakla muguras smadzeņu segmentam.

Tā kā tie paši segmenti inervē arī plecu joslas ādu, smadzenes sāpju avotu bieži „pārraksta" uz plecu. Tāpēc perikardīta sāpes klasiski izstaro uz kreiso plecu un lāpstiņas augšējo malu, un tas ir viens no noderīgākajiem klīniskajiem pavedieniem.

Perikarda uzdevumi ir mehāniski un aizsargājoši, un tie visi izriet no divām īpašībām: serozā šķidruma slīdamības un šķiedrainās sienas nestiepjamības.

Vienlaikus jāuzsver, ka perikards nav dzīvībai obligāti nepieciešams. Cilvēki ar iedzimtu perikarda daļēju vai pilnīgu neesamību bieži dzīvo bez jebkādām sūdzībām, un šo stāvokli atklāj nejauši. Tas nozīmē, ka perikarda funkcijas ir noderīgas, bet ne neaizstājamas.

• Samazina berzi starp sirdi un apkārtējām struktūrām katrā sirds ciklā.
• Notur sirdi stabilā stāvoklī videnē arī tad, kad ķermeņa stāvoklis strauji mainās.
• Ierobežo sirds kambaru pēkšņu pārmērīgu piepildīšanos pie straujas tilpuma slodzes.
• Nodrošina kambaru savstarpējo atkarību: viena kambara piepildīšanās ietekmē otra telpu.
• Kalpo par mehānisku barjeru infekcijas un audzēja izplatībai no plaušām un videnes.

Tā kā serozā lapiņa pāriet no parietālās uz viscerālo ap lielajiem asinsvadiem, perikarda dobumā rodas divas aklas atkāpes jeb sinusi. Šķērseniskais sinuss (sinus transversus pericardii) atrodas aiz aortas un plaušu stumbra un priekšā priekškambariem, bet slīpais sinuss (sinus obliquus pericardii) ir aiz kreisā priekškambara, starp plaušu vēnām.

Šķērsenisko sinusu sirds ķirurgs izmanto praktiski: caur to var apiet ap aortu un plaušu stumbru un apvilkt tiem apkārt liģatūru, kas ir nepieciešams solis, uzsākot mākslīgo asinsriti.

Slīpais sinuss ir vieta, kur bieži vispirms uzkrājas neliels izsvīdums guļošam pacientam. Tāpēc ehokardiogrāfijā to izmeklē īpaši uzmanīgi, arī tad, ja pārējais dobums šķiet tukšs.

Sirds sākotnēji attīstās vienotā ķermeņa dobumā, kas vēlāk tiek sadalīts. Šķērseniskā starpsiena (septum transversum) atdala vēdera daļu, bet pleiras un perikarda krokas, kas aug no sānu sienām uz vidu, atdala perikarda dobumu no topošajiem pleiras dobumiem.

Šajās krokās jau agrīni ieaug diafragmas nervs, un tieši tāpēc tas pieaugušajam iet tieši starp perikardu un videnes pleiru. Embrioloģija šeit precīzi izskaidro pieaugušā topogrāfiju.

Ja krokas nesaaug pilnīgi, rodas iedzimts perikarda defekts, visbiežāk kreisajā pusē. Daļa šādu defektu ir nekaitīgi, bet daļēja atvere var kļūt bīstama, ja caur to izspiežas un iesprūst sirds ausiņa. Ar vecumu pieaugušam cilvēkam perikards kļūst nedaudz stīvāks un zemepikarda taukaudu slānis biezāks, kas var apgrūtināt ehokardiogrāfisko attēlu.

Akūts perikardīts ir serozā perikarda iekaisums, ko visbiežāk izraisa vīrusi, bet arī autoimūnas slimības, nieru mazspēja, sirds infarkts vai operācija. Tipiskas ir asas krūšu sāpes, kas pastiprinās, guļot uz muguras un dziļi ieelpojot, un mazinās, noliecoties uz priekšu; ārsts nereti dzird raksturīgu berzes troksni.

Perikarda izsvīdums ir šķidruma uzkrāšanās dobumā. Tā bīstamību nosaka nevis apjoms, bet uzkrāšanās ātrums. Ja spiediens somā pārsniedz sirds labo daļu piepildīšanās spiedienu, rodas sirds tamponāde ar zemu asinsspiedienu, uzpūstām kakla vēnām un klusinātiem sirds toņiem. Tas ir dzīvībai bīstams stāvoklis, kas prasa tūlītēju šķidruma izvadīšanu.

Hroniska iekaisuma iznākums var būt konstriktīvs perikards, kurā soma sabiezē, sarētojas un dažkārt pārkaļķojas, un sirds vairs nevar normāli piepildīties. Ar šīm slimībām strādā kardiologs, bet tamponādes un konstrikcijas gadījumā iesaistās sirds ķirurgs. Stipras krūšu sāpes, aizdusa miera stāvoklī vai ģībonis prasa neatliekamu palīdzību, zvanot 113.

Pirmais un galvenais izmeklējums ir ehokardiogrāfija. Tā ātri parāda šķidruma daudzumu, tā izvietojumu, labo sirds daļu saspiešanu un plūsmas svārstības elpošanas laikā. Tieši ar ehokardiogrāfijas kontroli mūsdienās veic arī perikarda punkciju.

Elektrokardiogrammā perikardītam raksturīgas plašas izmaiņas gandrīz visos novadījumos, bet lielā izsvīduma gadījumā zīmējums kļūst zemsprieguma, un dažkārt parādās viļņu augstuma maiņa no cikla uz ciklu, kas rodas, sirdij šūpojoties šķidrumā.

Datortomogrāfija labi parāda perikarda sabiezējumu un pārkaļķošanos, bet magnētiskā rezonanse ir labākā metode, lai novērtētu iekaisuma aktivitāti un sirds piepildīšanās traucējumus. Asins analīzēs vērtē iekaisuma rādītājus un miokarda bojājuma marķierus, jo iekaisums bieži skar arī blakus esošo sirds muskuli.

• Ehokardiogrāfija: pirmā izvēle izsvīduma, tamponādes pazīmju un sirds piepildīšanās novērtēšanai.
• Elektrokardiogramma: plašas izmaiņas perikardīta gadījumā, zemspriegums un viļņu maiņa lielā izsvīdumā.
• Krūškurvja rentgenogramma: sirds ēna kļūst plata un pudeles formas tikai pie liela šķidruma daudzuma.
• Datortomogrāfija: vislabāk parāda perikarda sabiezējumu un pārkaļķošanos.
• Sirds magnētiskā rezonanse: novērtē iekaisuma aktivitāti un saauguma ietekmi uz kambaru piepildīšanos.
• Asins analīzes: iekaisuma rādītāji un miokarda bojājuma marķieri, jo iekaisums bieži skar arī sirds muskuli.

Biežākā terminoloģiskā kļūda ir uzskatīt epikardu un perikardu par divām neatkarīgām struktūrām. Epikards ir perikarda viscerālā lapiņa, un tā nepārtraukti pāriet parietālajā lapiņā ap lielajiem asinsvadiem. Otra kļūda ir sajaukt perikarda dobumu ar pleiras dobumu: tie ir atsevišķi, savstarpēji nesaistīti serozie dobumi.

Klīniski svarīgākā nošķiršana ir perikardīta sāpes pret sirds infarktu. Perikardīta sāpes ir asas, atkarīgas no elpošanas un ķermeņa stāvokļa un ilgst stundām, savukārt infarkta sāpes ir spiedošas, nav atkarīgas no elpošanas un bieži pavadītas ar svīšanu un sliktu dūšu. Pašam to atšķirt nevar un nevajag; abi stāvokļi prasa steidzamu ārsta izmeklēšanu.

Mazāk zināma detaļa ir tā, ka perikarda nestiepjamība ir laika jautājums. Ja šķidrums krājas lēni, gadu laikā soma pakāpeniski izstiepjas un var uzņemt patiešām lielu tilpumu bez tamponādes pazīmēm; ja tas pats šķidruma daudzums sakrājas pēkšņi, piemēram, asiņojot, tamponāde var iestāties ļoti ātri. Tieši tāpēc ehokardiogrāfijas aprakstā ārstam svarīgāks ir labā priekškambara un kambara saspiešanas fakts, nevis izmērītais milimetru skaitlis.