Acs sānu taisnais muskulis (m. rectus lateralis)

Visi četri taisnie acs muskuļi sākas no kopēja cīpslas gredzena (anulus tendineus communis) acs dobuma virsotnē, ap redzes nerva kanālu un augšējās acs spraugas daļu. Sānu taisnais muskulis papildus sākas ar divām kājiņām, starp kurām paliek sprauga, kur acs dobumā ieiet vairāki nervi.

No turienes muskulis iet uz priekšu gar acs dobuma sānu sienu, tuvojoties acs ābolam, un pāriet plānā, vēdekļveida cīpslā. Cīpsla piestiprinās sklērai uz acs sānu virsmas, nedaudz aiz radzenes malas.

Visu četru taisno muskuļu piestiprinājuma līnijas neatrodas vienādā attālumā no radzenes malas. Tās veido pakāpenisku spirāli, kurā vistuvāk radzenei piestiprinās iekšējais taisnais muskulis, bet vistālāk augšējais. Šo sakārtojumu ķirurgi izmanto kā orientieri, operējot šķielēšanu.

Sānu taisnais muskulis veic acs novešanu jeb abdukciju: griež acs ābolu uz āru, prom no deguna. Tā tiešais pretinieks tajā pašā acī ir iekšējais taisnais muskulis, kas griež aci uz iekšu.

Acis nekad nekustas atsevišķi. Skatoties pa labi, labās acs sānu taisnais muskulis saraujas vienlaikus ar kreisās acs iekšējo taisno muskuli, un šos divus muskuļus sauc par jūga pāri. Šo sinhronizāciju nodrošina smadzeņu stumbra kontūrs, kas savieno novedējnerva kodolu ar pretējās puses acs kustinātājnerva kodolu.

Tieši tāpēc horizontālu skatiena kustību traucējumi var rasties divos principiāli atšķirīgos līmeņos: vai nu ir bojāts pats muskulis vai nervs vienā acī, vai arī ir bojāts savienojošais ceļš smadzeņu stumbrā, un tad traucēta ir abu acu saskaņa, nevis vienas acs kustība.

• Galvenā darbība: acs novešana uz āru.
• Antagonists tajā pašā acī: iekšējais taisnais muskulis.
• Jūga partneris otrā acī: pretējās acs iekšējais taisnais muskulis.
• Inervācija: novedējnervs, sestais galvaskausa nervs.
• Asinsapgāde: acs artērijas sānu muskuļu zars.

Lai saprastu, kāpēc sānu taisnā muskuļa bojājums izskatās tieši tā, noder pārskats par to, kurš muskulis ko dara un kurš nervs to vada. Trīs nervi sadala starp sevi sešus muskuļus ļoti nevienmērīgi.

Novedējnerva kodols atrodas smadzeņu tilta apakšdaļā, tuvu sejas nerva šķiedru lokam. Nervs iznāk uz smadzeņu pamatni tilta un iegareno smadzeņu robežā un pēc tam uzkāpj gar klivusu, ko ilgu attālumu nesedz nekas cits kā smadzeņu apvalks.

Tālāk tas asi pārliecas pār deniņu kaula piramīdas augšējo malu, iet caur šauru kanālu apvalku dublikatūrā un iekļūst dobajā sinusā, kur atrodas brīvi asins plūsmā blakus iekšējai miega artērijai. Tikai pēc tam tas ieiet acs dobumā.

Šī gaita nozīmē, ka nervs var ciest ne tikai no tieša bojājuma. Kad paaugstinās galvaskausa iekšējais spiediens, smadzenes nedaudz nobīdās uz leju, un nervs tiek izstiepts pār piramīdas malu. Rezultātā rodas sestā nerva parēze, kas nenorāda uz bojājuma atrašanās vietu, bet tikai uz spiediena pieaugumu. Šo parādību neiroloģijā sauc par maldinošu lokalizācijas pazīmi.

Biežākais sānu taisnā muskuļa funkcijas traucējums ir novedējnerva parēze. Tā izpaužas ar horizontālu dubultošanos, kas pastiprinās, skatoties uz skartās acs pusi, un mazinās, skatoties uz pretējo pusi. Cilvēks bieži instinktīvi pagriež galvu uz skarto pusi, lai samazinātu dubultošanos, un šis galvas stāvoklis pats par sevi ir diagnostiska pazīme.

Cēloņi ir dažādi: asinsvadu bojājums pie cukura diabēta vai hipertensijas, trauma, iekaisums, audzējs, paaugstināts galvaskausa spiediens. Bērniem sestā nerva parēze vienmēr prasa steidzamu izmeklēšanu, jo aiz tās var slēpties smadzeņu stumbra audzējs.

Ir arī stāvokļi, kur problēma ir pašā muskulī vai tā attīstībā. Dīna sindroms ir iedzimts stāvoklis, kurā novedējnerva kodols nav pilnībā attīstījies un sānu taisno muskuli kļūdaini inervē acs kustinātājnerva šķiedras; acs slikti kustas uz āru, un, skatoties uz iekšu, acs ābols ievelkas dobumā. Vairogdziedzera acu slimībā muskuļi sabiezē un kļūst stīvi, kas arī ierobežo kustību, bet mehāniski, nevis nervu dēļ.

Pēkšņa dubultā redze, it īpaši kopā ar galvassāpēm, plakstiņa noslīdēšanu, acs zīlītes izmaiņām vai citām neiroloģiskām sūdzībām, ir iemesls neatliekamai medicīniskai izvērtēšanai.

• Novedējnerva parēze: horizontāla dubultošanās, sliktāka skatienā uz skarto pusi.
• Paaugstināts galvaskausa spiediens: dubultošanās kopā ar galvassāpēm un redzes miglošanos.
• Dīna sindroms: iedzimts, ar acs ābola ievilkšanos skatienā uz iekšu.
• Vairogdziedzera acu slimība: mehānisks kustības ierobežojums ar acs izspiešanos.
• Myasthenia gravis: mainīga, dienas gaitā pieaugoša dubultošanās un plakstiņa noslīdēšana.

Pamatā ir klīniska acu kustību pārbaude deviņos skatiena virzienos, pārklāšanas tests un dubultošanās rakstura precizēšana. Jau no tā, vai attēli ir blakus vai viens virs otra un kurā virzienā atstarpe palielinās, var noteikt, kurš muskulis vai nervs ir iesaistīts.

Atbilstoši aizdomām pievieno papildu izmeklējumus. Hesa ekrāna vai līdzīga tests dokumentē katra muskuļa darbību un ļauj salīdzināt izmaiņas laikā. Acu dibena apskate ir obligāta, jo redzes nerva diska tūska norāda uz paaugstinātu galvaskausa spiedienu. Attēldiagnostikā izmanto galvas magnētisko rezonansi, bet acs dobuma izmeklēšanā arī datortomogrāfiju vai ultrasonogrāfiju.

Ar šiem pacientiem strādā oftalmologs, strabismu ārstējošais speciālists un neirologs; bērnus izmeklē bērnu oftalmologs. Ja iesaistīts vairogdziedzeris, pievienojas endokrinologs.

1. Sūdzību precizēšana: attēlu izkārtojums, kad dubultošanās pastiprinās, vai tā pāriet, aizverot vienu aci.
2. Acu kustību pārbaude visos skatiena virzienos un galvas stāvokļa novērtēšana.
3. Pārklāšanas tests, lai noteiktu acs nobīdes veidu un lielumu.
4. Acu dibena apskate, lai izslēgtu paaugstinātu galvaskausa spiedienu.
5. Attēldiagnostika un laboratoriskie izmeklējumi atbilstoši klīniskajai hipotēzei.

Pirmā sajaukšana ir starp sestā nerva parēzi un parastu šķielēšanu bērnībā. Bērnu iedzimtā ezotropija ir liela, salīdzinoši nemainīga acs nobīde uz iekšu, kurā acs kustība uz āru saglabājas, un bērns parasti nesūdzas par dubultošanos, jo smadzenes vienas acs attēlu nomāc. Nerva parēzes gadījumā kustība uz āru ir ierobežota, un pieaugušais gandrīz vienmēr redz dubulti.

Otra ir starp patiesu dubulto redzi un vienas acs dubultošanos. Ja attēls paliek dubults arī tad, kad otra acs ir aizvērta, problēma ir pašā acī, visbiežāk radzenē, lēcā vai asaru plēvītē, nevis muskuļos vai nervos. Šis vienkāršais tests ir pirmais, ko vajadzētu veikt.

Trešā ir starp nerva parēzi un mehānisku kustības ierobežojumu. Vairogdziedzera acu slimībā vai pēc acs dobuma sienas lūzuma muskulis pats ir iesprūdis vai kļuvis neelastīgs. Atšķirt palīdz piespiedu kustības tests, kurā ārsts mēģina aci pagriezt ar instrumentu, un attēldiagnostika.

• Ja dubultošanās pāriet, aizverot vienu aci, cēlonis ir acu saskaņā, nevis vienā acī.
• Ja dubultošanās paliek ar vienu atvērtu aci, meklē problēmu radzenē, lēcā vai asaru plēvītē.
• Ja simptomi mainās dienas laikā un pastiprinās vakarā, jādomā par neiromuskulārās pārvades traucējumu.
• Ja acs ir izspiedusies uz priekšu un plakstiņi pietūkuši, jādomā par acs dobuma slimību.

Acs ārējie muskuļi pēc uzbūves atšķiras no visiem pārējiem ķermeņa skeleta muskuļiem. Tiem ir ārkārtīgi zema motoro vienību attiecība, tas ir, viens motoneirons vada ļoti nelielu šķiedru skaitu, kas ļauj kustību dozēt ar niecīgu precizitāti. Tiem ir arī īpašs šķiedru tips ar vairākiem nervu galiem uz vienas šķiedras, kas citos muskuļos praktiski nav sastopams.

Vēl viena neparasta īpašība ir izturība. Acs muskuļi strādā gandrīz nepārtraukti visu nomoda laiku un praktiski nenogurst, un tiem ir ļoti blīva asinsapgāde un augsts mitohondriju saturs. Tieši šo īpašību dēļ tie ir salīdzinoši izturīgi pret dažām muskuļu slimībām, bet, savukārt, pirmie cieš neiromuskulārās pārvades traucējumos.

Praktiskajā ķirurģijā ir svarīgs vēl kāds apstāklis: muskuļu ietvari un saites acs dobumā veido tā saukto muskuļu blokāžu sistēmu, kas nosaka muskuļa reālo vilkšanas virzienu. Tāpēc acs kustību operācijā ķirurgs maina ne tikai piestiprinājuma vietu, bet arī jārēķinās ar to, kā šķiedraudi šo vilkšanas virzienu pārorientē.