Bumbierveida muskulis (m. piriformis)

Muskulis sākas ar trim vai četrām saišķu grupām no krustu kaula (os sacrum) iegurņa virsmas, otrā līdz ceturtā krustu skriemeļa līmenī, blakus priekšējām krustu atverēm. Daļa šķiedru nāk arī no zarnu kaula (os ilium) lielās sēžas iegriezuma augšējās malas un no krustu un sēžas kaula saites.

No turienes muskulis dodas uz āru un nedaudz uz leju, iziet caur lielo sēžas atveri (foramen ischiadicum majus) un pāriet īsā, plakanā cīpslā. Cīpsla piestiprinās lielā grozītāja (trochanter major) augšējai malai, bieži saplūstot ar blakus esošo dziļo rotatoru cīpslām.

Inervāciju tas saņem no krustu pinuma tiešajiem zariem, galvenokārt no pirmās un otrās krustu saknītes. Asinsapgādi nodrošina augšējās un apakšējās sēžas artērijas zari.

Sadalot lielo sēžas atveri, bumbierveida muskulis izveido divas spraugas, un to saturs ir jāzina ikvienam, kas veic injekcijas vai operācijas šajā rajonā. Virs muskuļa esošā sprauga ir šaurāka, un tajā iet augšējais sēžas nervs ar tāda paša nosaukuma asinsvadiem. Zem muskuļa esošā sprauga ir plašāka un satur daudz vairāk struktūru.

• Virs muskuļa: augšējais sēžas nervs, augšējā sēžas artērija un vēna.
• Zem muskuļa: sēžas nervs, apakšējais sēžas nervs, apakšējā sēžas artērija un vēna.
• Zem muskuļa: kaunuma nervs un iekšējā kaunuma artērija, kas tālāk atgriežas iegurnī caur mazo sēžas atveri.
• Zem muskuļa: augšstilba aizmugurējais ādas nervs un nervs gurnu paceļamajam muskulim.

Kad gūža ir izstiepta, tas ir, stāvus vai soļa atbalsta fāzē, bumbierveida muskulis pagriež augšstilbu uz āru. Ja gūža ir saliekta apmēram taisnā leņķī, piemēram, sēdus, muskuļa vilkšanas virziens mainās, un tas kļūst par gūžas atvilcēju, kas velk augšstilbu sānis.

Šī funkcijas maiņa atkarībā no locītavas leņķa ir viena no iemesliem, kāpēc bumbierveida muskuļa izmeklēšana prasa vairākas pozīcijas. Testi, kas veikti tikai vienā gūžas stāvoklī, var muskuļa iesaisti palaist garām.

Vēl viens uzdevums ir mazāk pamanāms, bet ne mazāk svarīgs. Ejot, dziļie ārējie rotatori kopā notur augšstilba kaula galvu pret iegurņa bedri un ierobežo iekšējo rotāciju atbalsta fāzē. Ja gurnu atvilcēji ir vāji un iegurnis atbalsta fāzē krīt uz pretējo pusi, dziļajiem rotatoriem nākas strādāt vairāk, un tie var kļūt hroniski pārslogoti.

Lielākajai daļai cilvēku sēžas nervs iznāk no iegurņa kā vienots stumbrs zem bumbierveida muskuļa apakšējās malas. Tomēr sastopami arī citi varianti, kuros nervs jau iegurnī ir sadalījies divās daļās un šīs daļas iznāk atšķirīgi. Šie varianti paši par sevi nav slimība: daudziem cilvēkiem ar neparastu nerva gaitu nekad nav nekādu sūdzību.

Tomēr varianti izskaidro, kāpēc simptomi dažādiem cilvēkiem atšķiras un kāpēc ķirurgam, operējot šajā rajonā, jārēķinās ar neparedzamu topogrāfiju. Precīzi sadalījuma biežuma skaitļi dažādos pētījumos atšķiras, un vienota skaitļa nav.

Šo diagnozi lieto, kad sāpes sēžamvietas dziļumā un izstarojums pa kājas aizmuguri rodas no sēžas nerva kairinājuma tieši gūžas rajonā, nevis mugurkaulā. Tipiskas pazīmes ir sāpju pastiprināšanās ilgstoši sēžot, īpaši uz cietas virsmas, diskomforts, ceļoties no krēsla, un sāpes, kas pieaug, griežot gūžu uz iekšu.

Mūsdienās daudzi speciālisti runā par plašāku jēdzienu, dziļā gūžas rajona sindromu, jo sēžas nervu šajā vietā var kairināt ne tikai bumbierveida muskulis, bet arī saaugumi, asinsvadu kūlīši, sēžas kaula un augšstilba kaula sašaurinājums vai citi dziļie rotatori.

Ārstēšanā galvenā loma ir fizioterapijai, kas apvieno dziļo rotatoru un gurnu atvilcēju spēka atjaunošanu ar kustības paraduma maiņu. Ar šiem pacientiem strādā ortopēds, neirologs, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts un fizioterapeits. Nekavējoties pie ārsta jāgriežas, ja parādās kājas vājums, sajūtu zudums starpenē vai urinēšanas un vēdera izejas kontroles traucējumi.

• Sāpes dziļi sēžamvietā, bieži vienā pusē.
• Pastiprināšanās ilgstoši sēžot vai kāpjot pa kāpnēm.
• Izstarojums pa augšstilba aizmuguri, parasti neveidojot skaidru saknītes zīmējumu.
• Parasti bez izteikta muskuļu spēka zuduma vai refleksu izmaiņām.
• Simptomi bieži pastiprinās pēc strauja skrējiena apjoma vai kalnu treniņu pieauguma.

Izmeklēšana sākas ar rūpīgu anamnēzi un neiroloģisko pārbaudi, kuras uzdevums ir noteikt, vai ir saknītes bojājuma pazīmes. Ja jūtamības zudums seko skaidram saknītes rajonam, ir vājums noteiktās muskuļu grupās vai izmainīti refleksi, pirmā domā ir jostas daļas problēma, nevis muskulis.

Specifiskie testi balstās uz muskuļa izstiepšanu vai saspringšanu pret pretestību. Izstiepšanas testos gūžu saliec, pievelk un pagriež uz iekšu; pretestības testos pacients cenšas gūžu atvilkt vai pagriezt uz āru pret ārsta roku. Neviens no šiem testiem viens pats nav pietiekami pārliecinošs, tāpēc tos vērtē kopā.

Attēldiagnostika kalpo galvenokārt citu cēloņu izslēgšanai. Jostas daļas magnētiskā rezonanse parāda diska un saknīšu stāvokli, iegurņa magnētiskā rezonanse vai magnētiskās rezonanses neirogrāfija var uzrādīt muskuļa asimetriju vai nerva pārmaiņas. Ultrasonogrāfiju izmanto, lai vadītu injekciju muskulī vai tā apvidū.

1. Anamnēze: sāpju raksturs, saistība ar sēdēšanu un slodzi.
2. Neiroloģiskā pārbaude: jūtamība, spēks, refleksi, saknīšu stiepšanas testi.
3. Gūžas locītavas izmeklēšana, lai izslēgtu locītavas patoloģiju.
4. Mērķtiecīgi bumbierveida muskuļa izstiepšanas un pretestības testi.
5. Attēldiagnostika citu cēloņu izslēgšanai, ja simptomi saglabājas vai ir neiroloģiski trūkumi.

Visbiežākā sajaukšana ir ar jostas daļas saknītes saspiedumu. Tam raksturīgs skaidrs sāpju un jūtamības zīmējums, kas seko konkrētai saknītei, pastiprināšanās klepojot vai sasprindzinoties un bieži pozitīvs taisnas kājas pacelšanas tests. Bumbierveida muskuļa gadījumā sāpes vairāk koncentrējas sēžamvietā un pastiprinās sēžot.

Otrs biežs dubultnieks ir krustu un zarnu kaula locītavas problēma, kur sāpes lokalizējas vairāk uz iekšu un uz augšu, tuvāk krustu kaula malai, un izstaro reti tālāk par ceļgalu.

Trešais ir sēžas kaula cīpslu piestiprinājuma iekaisums jeb augšstilba aizmugures muskuļu cīpslas problēma, kur sāpes ir precīzi uz sēžas kaula paugura un pastiprinās, sēžot uz cietas virsmas un stiepjot kāju. Ceturtais ir gūžas locītavas patoloģija, kas parasti dod sāpes cirksnī, nevis sēžamvietā.

• Saknītes saspiedums: sāpes seko dermatomam, bieži ar spēka un refleksu izmaiņām.
• Krustu un zarnu kaula locītava: sāpes tuvāk viduslīnijai, izstarojums reti zem ceļgala.
• Sēžas kaula cīpslu problēma: sāpes precīzi uz sēžas paugura, pastiprinās, sēžot uz cieta.
• Gūžas locītavas artroze: sāpes cirksnī un kustību apjoma ierobežojums.

Praksē noderīgs novērojums ir tas, ka bumbierveida muskuļa saspringums bieži nav pirmcēlonis, bet sekas. Ja gurnu vidējais muskulis ir vājš, iegurnis atbalsta fāzē nenoturas līmenī, un dziļie rotatori kompensē šo nestabilitāti, pastāvīgi strādājot. Tāpēc terapija, kas aprobežojas ar muskuļa stiepšanu, bieži dod tikai īslaicīgu efektu, kamēr gurnu stabilizatoru nostiprināšana risina cēloni.

Otra nianse ir par stiepšanu. Agresīva, sāpīga stiepšana kairinātam sēžas nervam var padarīt simptomus sliktākus, jo nervam pašam vajadzīga slīdēšanas brīvība, nevis papildu spriegums. Tāpēc mūsdienu pieejā priekšroka tiek dota maigām nerva slīdināšanas kustībām un slodzes pakāpeniskai atjaunošanai.

Trešais, praktiskais punkts attiecas uz injekcijām sēžamvietā. Tieši bumbierveida muskuļa un sēžas nerva topogrāfijas dēļ intramuskulāras injekcijas veic gūžas augšējā ārējā kvadrantā vai gurnu vidējā muskuļa rajonā, nevis sēžamvietas vidū. Tas nav formalitāte, bet konkrēta nerva bojājuma novēršana.