Dorsum sellae: turku seglu aizmugurējā siena

Turku segli ir izteikti simetrisks veidojums, un to robežas ir vērts nosaukt secībā no priekšas uz aizmuguri. Šī secība ir tā, ko ārsts domās iet cauri, skatoties uz sānu rentgenuzņēmumu vai datortomogrāfijas griezumu.

Dorsum sellae augšējie sānu stūri ir nedaudz uzbiezināti un izvirzīti uz priekšu. Tos sauc par aizmugurējiem ķīļveida izaugumiem (processus clinoidei posteriores), un tiem ir liela nozīme kā cietā smadzeņu apvalka piestiprināšanās vietai.

Uz priekšu no dorsum sellae atrodas hipofīze, ko no augšas nosedz cietā smadzeņu apvalka plātnīte, seglu diafragma. Caur tās atveri iet hipofīzes kātiņš.

Uz aizmuguri dorsum sellae bez asas robežas pāriet klīvusā, slīpajā kaula virsmā, ko veido spārnkaula un pakauškaula savienojums. Uz klīvusa guļ smadzeņu tilts un bazilārā artērija, tāpēc šīs virsmas bojājumi tieši skar smadzeņu stumbru.

Sānos abpus segliem ir kavernozie sinusi, un tajos iet iekšējā miega artērija un vairāki galvas nervi. Pie aizmugurējā ķīļveida izauguma tuvumā acs kustību nervs iespraucas starp divām artērijām, un tieši tāpēc paplašināta artērija šajā vietā var izraisīt plakstiņa nokarenumu un dubultošanos.

• Priekšā: hipofīze hipofīzes bedrītē
• Virs: seglu diafragma un virs tās redzes ceļu krustojums
• Aizmugurē: klīvuss, bazilārā artērija, smadzeņu tilts
• Sānos: kavernozie sinusi ar iekšējo miega artēriju
• Pie izaugumiem: smadzenīšu telts piestiprināšanās vieta

Spārnkauls veidojas no vairākiem pārkaulošanās centriem, kas pakāpeniski saplūst. Starp spārnkaula ķermeni un pakauškaulu bērnībā saglabājas skrimšļa josla, spārnkaula un pakauša sinhondroze, kas ir viena no galvenajām galvaskausa pamatnes augšanas zonām. Tā aizveras pusaudža gados, meitenēm parasti agrāk nekā zēniem.

Bērnu attēldiagnostikā šī atvērtā skrimšļa josla var izskatīties kā lūzuma līnija, un tieši tāpēc radiologam ir jāzina pacienta vecums. Tas ir viens no visbiežākajiem galvaskausa pamatnes attēlu pārpratumiem.

Vēlāk mūžā mainās arī kaula smadzeņu sastāvs dorsum sellae iekšienē. Bērniem tas ir bagāts ar asinsrades audiem, ar gadiem to aizstāj taukaudi, un tas ir labi redzams magnētiskajā rezonansē. Ja pieaugušam cilvēkam šis signāls neatbilst vecumam, tas var būt netiešs norādījums par asinsrades slimību vai audzēja izplatīšanos kaulā.

Cefalometriskajā analīzē, ko lieto ortodontijā un sejas žokļu ķirurģijā, viens no pamatpunktiem ir seglu bedrītes ģeometriskais centrs. No šī punkta velk atskaites līnijas, pēc kurām vērtē žokļu savstarpējo novietojumu un plāno aparatūras vai operācijas iedarbību.

Papildus punkta nozīmei uzmanību pievērš arī seglu formai. Dažkārt starp priekšējo un aizmugurējo ķīļveida izaugumu izveidojas kaula tiltiņš, un segli izskatās kā daļēji pārsegti. Šāds variants ir aprakstīts biežāk atsevišķu attīstības traucējumu un zobu izvirduma anomāliju gadījumos, taču pats par sevi tas parasti nekādus simptomus nerada un nav ārstējams.

Kauls ir dzīvi audi, un ilgstošs spiediens to pārveido. Tāpēc dorsum sellae izmaiņas bieži ir pirmā redzamā liecība par procesu, kas pats vēl nav pamanāms.

Hipofīzes makroadenoma, augot uz augšu un uz aizmuguri, padara dorsum sellae plānāku un var to pat pilnībā noārdīt. Ilgstoši paaugstināts galvaskausa iekšējais spiediens rada raksturīgu aizmugurējo ķīļveida izaugumu un dorsum sellae erozijas ainu. Tukšo seglu gadījumā smadzeņu apvalks ar šķidrumu iespiežas seglu bedrītē, hipofīze kļūst plāna, un segli izskatās tukši.

Šos atradumus vērtē radiologs, bet ārstēšanu plāno neiroķirurgs kopā ar endokrinologu. Ja cilvēkam ir ilgstošas galvassāpes kopā ar redzes lauka sašaurināšanos no sāniem, menstruāciju izzušanu, piena izdalīšanos, pārmērīgu nogurumu vai plaukstu un pēdu izmēra pieaugumu, tas ir iemesls doties pie ārsta un nevis gaidīt.

• Hipofīzes adenoma: seglu paplašināšanās un dorsum sellae retināšanās
• Paaugstināts galvaskausa spiediens: ķīļveida izaugumu erozija
• Tukšie segli: šķidruma piepildīta bedrīte, saplacināta hipofīze
• Kraniofaringeoma: pārkaļķojumi virs segliem
• Galvaskausa pamatnes lūzums: līnija, kas šķērso klīvusu

Galvaskausa pamatne nav vienkārši grīda, uz kuras guļ smadzenes. Tā ir robeža, caur kuru iziet katrs galvas nervs un katra galvas artērija, un tieši turku seglu apkārtnē šīs struktūras ir saspiestas vistuvāk viena otrai. Neliels veidojums šeit var vienlaikus skart redzi, acu kustības, hormonus un asinsriti.

Praksē tas izpaužas ļoti raksturīgi. Audzējs, kas aug uz augšu, vispirms saspiež redzes nervu krustojumu un izsit redzes lauka ārmalas abās acīs. Audzējs, kas aug uz sāniem, ieaug kavernozajā sinusā un izraisa dubultošanos. Audzējs, kas aug uz leju, izspiežas spārnkaula blakusdobumā un var radīt smadzeņu šķidruma noplūdi no deguna.

Tāpēc ārsts, kurš vērtē šīs zonas attēlu, nekad neaprobežojas ar viena veidojuma izmēru. Viņš secīgi pārbauda, vai nav pārvietots redzes nervu krustojums, vai nav apņemta miega artērija, vai nav noplānojusi dorsum sellae un vai nav izmainīts hipofīzes kātiņa novietojums.

• Augšup: redzes nervu krustojums, redzes lauka ārmalu zudums
• Uz sāniem: kavernozais sinuss, acu kustību nervi, dubultošanās
• Lejup: spārnkaula blakusdobums, šķidruma noplūde no deguna
• Aizmugurē: klīvuss un bazilārā artērija
• Pašā centrā: hipofīzes kātiņš un hormonu regulācija

Vēsturiski turku seglus vērtēja pēc sānu galvaskausa rentgenuzņēmuma, un cefalometrijā šī metode joprojām tiek izmantota. Mūsdienās galvenās metodes ir citas.

Izmeklēšanas izvēle atkarīga no tā, vai interesē kauls vai mīkstie audi.

1. Sānu galvaskausa rentgenuzņēmums cefalometriskai analīzei ortodontijā
2. Datortomogrāfija kaula režīmā, lai novērtētu kaula struktūru un lūzumus
3. Magnētiskā rezonanse ar speciālu hipofīzes protokolu mīkstajiem audiem
4. Kontrastvielas ievade, ja meklē adenomu vai iekaisumu
5. Asinsvadu attēlošana, ja jāizvērtē bazilārās artērijas un aneirismas
6. Hormonu analīzes, ja attēlā redzams hipofīzes veidojums

Visbiežāk sajauc pašus terminus. Sella turcica ir viss seglveida veidojums, dorsum sellae ir tikai tā aizmugurējā siena, bet fossa hypophysialis ir bedrīte starp abām sienām. Klīvuss savukārt sākas tur, kur dorsum sellae beidzas.

Otrs pārpratums ir tukšie segli. Šis atradums nereti tiek atklāts nejauši, pārbaudot galvu citu iemeslu dēļ, un tas biedē pacientu. Daudziem cilvēkiem tas ir nejaušs anatomisks variants bez jebkādām sekām, un lēmums par turpmāku izmeklēšanu balstās uz hormonu līmeņiem, nevis uz attēlu.

Trešais ir bērnu attēlos redzamā spārnkaula un pakauša sinhondroze, ko var nepareizi nolasīt kā lūzumu. Uzticama pazīme ir tā, ka šī josla ir simetriska, ar gludām malām un atbilst bērna vecumam.

Mūsdienu hipofīzes operācijas visbiežāk veic caur degunu un spārnkaula blakusdobumu, tātad no priekšas. Šādā pieejā dorsum sellae ir aizmugurējā siena, kas jāsaudzē, jo aiz tās tieši atrodas bazilārā artērija.

Ir tomēr operācijas, kurās šo sienu apzināti noņem. Piekļūstot dziļi guļošiem bazilārās artērijas galotnes aneirismām vai smadzeņu stumbra priekšpuses audzējiem, dorsum sellae un aizmugurējo ķīļveida izaugumu aizvākšana ievērojami paplašina redzeslauku. Šo paņēmienu sauc par aizmugurējo klinoidektomiju.

Tas ir labs piemērs tam, kā anatomija nosaka ķirurģijas iespējas: struktūra, kas vienā operācijā ir sargājama robeža, citā operācijā ir šķērslis, kuru kontrolēti likvidē.