Garais plaukstas staru atliecējmuskulis (ECRL)

ECRL sākas augšdelma kaula (os humerus) sānu virsotnes šķautnes apakšējā trešdaļā (crista supracondylaris lateralis), daļēji arī no sānu starpmuskuļu starpsienas un no kopējās cīpslas apvidus pie sānu paauguma (epicondylus lateralis). Sākuma vieta ir augstāk nekā pārējiem atliecējmuskuļiem, tāpēc šis muskulis šķērso arī elkoņa locītavu un spēj vāji piedalīties elkoņa saliekšanā, īpaši tad, ja apakšdelms ir pusceļā starp pagriezienu uz augšu un uz leju.

Muskuļa šķiedras virzās uz leju gar spieķkaula (radius) sānu malu. Apakšdelma vidusdaļā tās pāriet garā cīpslā, kas zem garā īkšķa nolaidējmuskuļa un īsā īkšķa atliecējmuskuļa cīpslām nonāk plaukstas aizmugurē. Tur cīpsla iet cauri otrajam kaulšķiedru kanālam zem atliecēju saites (retinaculum extensorum) kopā ar ECRB cīpslu un piestiprinās otrā delnas kaula (os metacarpale II) pamatnes muguras virsmai. ECRB, savukārt, pieķeras trešā delnas kaula pamatnei, kas arī izskaidro abu muskuļu atšķirīgo darbības virzienu.

Asinis muskulis saņem no spieķkaula atgriezeniskās artērijas (a. recurrens radialis) un no pašas spieķa artērijas zariem. Vēnu attece notiek pavadvēnās un tālāk apakšdelma dziļajās vēnās.

• Sākums: augšdelma kaula sānu virsotnes šķautne un sānu starpmuskuļu starpsiena.
• Piestiprinājums: otrā delnas kaula pamatnes muguras virsma.
• Inervācija: radiālais nervs (n. radialis), saknes C6 un C7.
• Asinsapgāde: spieķkaula atgriezeniskā artērija un spieķa artērijas zari.
• Kanāls: otrais aizmugurējais plaukstas kaulšķiedru kanāls kopā ar ECRB.

ECRL vilkme iet pa plaukstas locītavas sānu pusi un tās aizmugurē. Rezultātā rodas divas kustību sastāvdaļas vienlaikus: plaukstas atliekšana (dorsālā fleksija) un novirze uz īkšķa pusi (radiālā deviācija). Ja vienlaikus saraujas elkoņkaula plaukstas atliecējmuskulis, sānu novirzes savstarpēji izlīdzinās un paliek tīra plaukstas atliekšana. Šis ir skolas piemērs tam, kā smadzenes nepavēl atsevišķiem muskuļiem, bet gan kustību virzienam, un muskuļi sadala darbu savā starpā.

Otra, bieži nepamanītā loma ir satvēriena atbalstīšana. Pirkstu saliecējmuskuļi šķērso arī plaukstas locītavu, tāpēc, saspiežot dūri, plaukstas locītava tiek vilkta saliekumā. Atliecēji to pretstata un notur aptuveni divdesmit līdz trīsdesmit grādu atliekumā, kur pirkstu saliecēju garums ir optimāls. No tā izriet praktisks secinājums: spēks dūrē nav tikai pirkstu spēks.

Trešā loma ir palīdzība elkoņa saliekšanā. Tā ir vāja un kļūst manāma tikai tad, kad apakšdelms ir neitrālā stāvoklī, kā, piemēram, ceļot kasti ar abām rokām no sāniem.

Trīs plaukstas atliecējmuskuļi bieži tiek sajaukti, jo tie strādā kopā un atrodas blakus. Tomēr katram ir sava piestiprinājuma vieta, sava inervācija un sava tipiskā slimība.

Augšējās ekstremitātes muskuļi veidojas no locekļa pumpura mezenhīmas, kurā ieaug somītu izcelsmes muskuļu priekšteču šūnas. Pumpura muguras jeb aizmugurējā masa dod atliecējmuskuļus, priekšējā masa saliecējus, un attiecīgi muguras masu inervē radiālais nervs. Tas izskaidro, kāpēc viens nervs apgādā tik dažādus muskuļus no augšdelma līdz pat plaukstai: tos vieno nevis atrašanās vieta, bet kopīga izcelsme.

Bērnam plaukstas atliecēju spēks aug pakāpeniski un ir cieši saistīts ar rakstīšanas un sīko darbu prasmēm. Pieaugušā vecumā izšķiroša ir slodzes vēsture: dārznieki, galdnieki, mūziķi un cilvēki, kas ikdienā ilgi lieto peli un tastatūru, biežāk nonāk pie apakšdelma atliecēju pārslodzes.

Gados vecākiem cilvēkiem cīpslu audi zaudē elastību un asinsapgādi cīpslas piestiprinājuma zonā, tāpēc dziedēšana pēc pārslodzes ir lēnāka. Papildus tam pēc piecdesmit gadu vecuma muskuļu masa pakāpeniski samazinās, un satvēriena spēks kļūst par vienu no izmantotajiem vispārējās fiziskās stabilitātes rādītājiem.

Radiālā nerva bojājums augšdelma līmenī, piemēram, pēc augšdelma kaula lūzuma vai pēc ilgstošas spiedes, kas rodas, aizmigot ar roku pārliktu pāri krēsla atzveltnei, rada nokareno plaukstu: cilvēks nespēj plaukstu atliekt, un tā bezpalīdzīgi nokarājas. Turpretī, ja bojāts tikai aizmugurējais starpkaulu nervs zem apakšdelma, ECRL saglabā darbību, un plauksta atliecas, bet ar skaidru novirzi uz īkšķa pusi. Šī atšķirība ir viens no neiroloģiskās izmeklēšanas praktiskākajiem orientieriem.

Pārslodzes problēmas izpaužas kā sāpes apakšdelma sānu pusē, kas pastiprinās, satverot un ceļot priekšmetus ar pagrieztu plaukstu uz leju. Krustošanās sindromā sāpes un pat dzirdama vai taustāma krakšķēšana rodas apakšdelma aizmugurē dažus centimetrus virs plaukstas locītavas, kur īkšķa muskuļu cīpslas šķērso abu staru atliecēju cīpslas.

Pie ārsta jādodas, ja plaukstas atliekšana pēkšņi zūd, ja rodas nejutīgums plaukstas aizmugurē pie īkšķa, ja sāpes neļauj gulēt vai neatkāpjas dažu nedēļu laikā, kā arī ja pēc traumas roka ir deformēta vai strauji pietūkusi. Ar šiem stāvokļiem nodarbojas traumatologs ortopēds un rokas ķirurgs, nervu bojājumus novērtē neirologs, bet atveseļošanos vada fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts kopā ar fizioterapeitu un ergoterapeitu.

Izmeklēšana sākas nevis ar attēldiagnostiku, bet ar rokām un dažiem mērķtiecīgiem testiem. Attēlus izmanto tikai tad, ja tie maina lēmumu.

1. Apskate un salīdzinājums ar otru roku: muskuļu apjoms apakšdelma sānu malā, pietūkums, ādas krāsa.
2. Palpācija gar augšdelma kaula sānu šķautni, muskuļa vēderu un cīpslu līdz otrā delnas kaula pamatnei.
3. Aktīvā un pasīvā plaukstas locītavas kustību apjoma noteikšana abos virzienos.
4. Pretestības tests: pacients atliec plaukstu pret ārsta roku, vērtējot spēku un sāpju vietu.
5. Satvēriena spēka mērīšana ar dinamometru un salīdzinājums ar pretējo roku.
6. Ultrasonogrāfija cīpslas un apvalka novērtēšanai, arī reāllaikā kustības laikā.
7. Magnētiskā rezonanse neskaidros gadījumos, elektroneiromiogrāfija, ja ir aizdomas par nerva bojājumu.

Pirmā tipiskā kļūda ir sajaukt tenisista elkoni ar ECRL slimību. Laterālā epikondilīta gadījumā skartā vieta gandrīz vienmēr ir ECRB sākums pie sānu paauguma, savukārt ECRL sākums atrodas nedaudz augstāk un sāp retāk. Tas ir svarīgi injekciju un operāciju plānošanā.

Otrā kļūda ir sajaukt krustošanās sindromu ar de Kervēna slimību. Abos gadījumos sāp apakšdelma un plaukstas sānu puse, bet de Kervēna slimībā sāpju epicentrs ir tieši pie spieķkaula kaula izauguma pamatnē pie īkšķa, bet krustošanās sindromā tas ir vairākus centimetrus augstāk uz apakšdelma.

Trešā kļūda ir kakla skriemeļu izraisītu sāpju sajaukšana ar vietēju cīpslu problēmu. Ja sāpes staro no kakla uz apakšdelmu un ir saistītas ar nejutīgumu vai kakla kustībām, cēlonis var būt sestās vai septītās kakla saknes saspiedums, nevis pats muskulis.

ECRL ir viens no biežāk ziedotajiem muskuļiem rokas rekonstruktīvajā ķirurģijā. Tā cīpslu var pārstādīt pirkstu vai īkšķa atliecēju vietā, jo, zaudējot ECRL, plaukstas atliekšanu turpina veikt ECRB, un funkcionālais zaudējums ir neliels. Šis ir labs piemērs anatomiskajai dublēšanai: daba ir paredzējusi divus staru atliecējus, un tieši tāpēc vienu no tiem var izmantot citā uzdevumā.

Otra nianse attiecas uz ikdienu. Lielākā daļa apakšdelma atliecēju pārslodzes gadījumu nerodas no viena smaga vilciena, bet no ilgstoša neliela sasprindzinājuma, kas rodas, turot plaukstu pastāvīgi atliektā stāvoklī. Tieši tā notiek, ja tastatūra vai pele liek plaukstai visu dienu būt vieglā atliekumā. Roku balsts, kas ļauj plaukstai atrasties taisnā līnijā ar apakšdelmu, šo statisko slodzi ievērojami samazina, un tā ir viena no retajām ergonomikas izmaiņām ar skaidru anatomisku pamatojumu.