Cuneus: pakauša daivas ķīlis un redzes lauks

Cuneus ir tikai uz puslodes iekšējās virsmas. Uz āru pāri pakauša polam tas pāriet sānu virsmas pakauša vijās, bet stingras vagas robežas tur nav. Vislabāk to iedomāties kā trijstūri, kura divas malas ir vagas, bet trešā ir pakauša pola izliekums.

Blakus struktūras ir viegli sajaukt, tāpēc der tās nosaukt skaidri. Virs parietookcipitālās vagas sākas precuneus, kas ir paura, nevis pakauša daivas daļa. Zem kalkarīnās vagas ir mēles veida vija, kas priekšā turpinās parahipokampālajā vijā.

• Augšējā un priekšējā robeža: parietookcipitālā vaga
• Apakšējā robeža: kalkarīnā vaga
• Aizmugurējā robeža: pakauša pols
• Virs robežas: precuneus, paura daivā
• Zem robežas: mēles veida vija

Redzes ceļš no acs līdz garozai saglabā stingru telpisku kārtību. Tīklenes augšējā puse uztver apakšējo redzes lauku, un tieši šīs šķiedras beigu beigās nonāk cuneus. Tāpēc cuneus bojājums izraisa pretējās puses apakšējā redzes lauka kvadranta izkrišanu.

Ceļš uz turieni iet pa augšējo redzes starojuma daļu, kas vijas cauri paura daivai. Apakšējā daļa, kas vijas ap sānu kambara deniņu ragu un ko sauc par Meiera cilpu, aiznes informāciju uz mēles veida viju un attēlo augšējo redzes lauka kvadrantu.

Vēl viena telpiskā likumsakarība ir tā, ka redzes lauka centrs jeb makulas projekcija aizņem nesamērīgi lielu garozas laukumu pakauša pola tuvumā, bet perifērija projicējas dziļi kalkarīnās vagas priekšējā galā. Tāpēc neliels bojājums pakauša polā var izraisīt sāpīgi pamanāmu centrālu defektu, bet plašs bojājums priekšējā daļā var palikt gandrīz nepamanīts.

Cuneus asinis saņem no aizmugurējās smadzeņu artērijas (arteria cerebri posterior), galvenokārt no tās parietookcipitālā un kalkarīnā zara. Šī artērija nāk no bazilārās artērijas, tātad no aizmugurējās asinsrites sistēmas, kas ir pavisam cita teritorija nekā tā, kuru skar biežākie miega artērijas baseina insulti.

Pakauša polā notiek robežzonas sadarbība ar vidējās smadzeņu artērijas zariem. Daļai cilvēku šī papildu apgāde ir pietiekama, lai aizmugurējās smadzeņu artērijas nosprostojuma gadījumā makulas projekcija izdzīvotu. Šo parādību sauc par makulas saudzēšanu, un tā ir tik raksturīga garozas bojājumam, ka palīdz to atšķirt no acs slimības.

Kalkarīnā vaga ir viena no pirmajām vagām, kas parādās augļa smadzenēs, un tā ir skaidri saskatāma jau otrā grūtniecības trimestra vidū. Agrīnā parādīšanās nav nejaušība: primārās sensorās garozas nobriest pirms asociatīvajām.

Redzes garozas mielinizācija turpinās pirmajos dzīves mēnešos un ir cieši saistīta ar redzes pieredzi. Ja bērna acī agrīni ir šķērslis gaismai, piemēram, iedzimta katarakta, attiecīgā garozas daļa neattīstās pilnvērtīgi un rodas ambliopija. Tieši tāpēc jaundzimušo redzes pārbaude nav formalitāte.

Vecākā gadagājumā redzes garozas biezums pakāpeniski samazinās, tomēr pati primārā redzes garoza noveco lēnāk nekā priekšējās daivas asociatīvie laukumi. Sūdzības par redzi vecumā daudz biežāk izriet no acs, nevis no garozas izmaiņām.

Biežākais cēlonis ir insults aizmugurējās smadzeņu artērijas baseinā. Var būt arī asinsizplūdums, audzējs, galvas trauma pakauša rajonā, demielinizējošs perēklis multiplās sklerozes gadījumā, kā arī aizmugurējā atgriezeniskā encefalopātija, kas tipiski skar tieši pakauša daivas.

Pakauša daivas epilepsijā lēkme sākas ar vienkāršām redzes halucinācijām: plankumiem, mirgojošiem apļiem, krāsām, kas bieži virzās pa redzes lauku. Migrēnas aura ir līdzīga, bet attīstās lēnāk, ilgst parasti ap divdesmit līdz trīsdesmit minūtēm un bieži pāriet galvassāpēs.

Ja abas puses ir bojātas vienlaikus, var rasties garozas aklums. Retos gadījumos cilvēks noliedz savu aklumu un izdomā aprakstus tam, ko it kā redz, un šo stāvokli sauc par Antona sindromu. Ar šīm problēmām nodarbojas neirologs, sadarbībā ar oftalmologu un neiroradiologu, bet lēkmju gadījumā iesaistās epileptologs.

• Insults aizmugurējās smadzeņu artērijas baseinā
• Audzējs vai metastāze pakauša daivā
• Multiplās sklerozes perēklis redzes starojuma vai garozas tuvumā
• Pakauša daivas epilepsija ar elementārām redzes halucinācijām
• Aizmugurējā garozas atrofija, kas sākas ar telpiskās redzes traucējumiem

Pirmais solis ir redzes lauka pārbaude. Orientējoši to var izdarīt ar konfrontācijas metodi jau pie gultas, bet precīzu attēlu dod datorizēta perimetrija, kas parāda defekta formu un to, vai tas stingri ievēro vertikālo viduslīniju.

Tālāk seko attēldiagnostika un funkcionālie izmeklējumi, kuru izvēle ir atkarīga no tā, cik strauji simptomi radušies.

1. Redzes asuma un zīlīšu reakciju pārbaude, lai izslēgtu acs cēloni
2. Redzes lauka pārbaude ar konfrontāciju un pēc tam ar perimetru
3. Steidzama galvas datortomogrāfija, ja ir aizdomas par insultu
4. Magnētiskā rezonanse, kas daudz labāk parāda pakauša daivas bojājumus
5. Asinsvadu attēlošana, lai novērtētu mugurkaula un bazilāro artēriju
6. Elektroencefalogramma, ja ir aizdomas par lēkmēm
7. Redzes izsauktie potenciāli, ja jāvērtē visa redzes ceļa vadītspēja

Visbiežāk cilvēks pats domā, ka problēma ir acī. Garozas izcelsmes defektam tomēr ir raksturīgas pazīmes: tas skar vienu un to pašu lauka pusi abās acīs, ievēro vertikālo viduslīniju un nemaina zīlītes reakciju uz gaismu. Acs slimības defekts turpretī ir vienā acī un bieži ievēro horizontālo viduslīniju, kā tas notiek tīklenes asinsvadu bojājumos.

Otra izplatīta sajaukšana ir cuneus un precuneus. Nosaukumi ir līdzīgi, bet precuneus pieder paura daivai, piedalās telpiskajā orientācijā, epizodiskajā atmiņā un pašapziņas tīklos, un tā bojājums redzes lauku neietekmē.

Treškārt, migrēnas auru bieži nodēvē par lēkmi un otrādi. Palīdz laika gaita: migrēnas aura izplatās pakāpeniski minūšu laikā, epilepsijas lēkme sākas straujāk un ilgst sekundes vai dažas minūtes. Pēkšņs, nesāpīgs pusloka redzes zudums, kas nepāriet, vienmēr ir iemesls izsaukt neatliekamo palīdzību.

Cuneus nav tikai pasīvs attēla uztvērējs. Uz primāro redzes garozu nāk vairāk savienojumu no citām smadzeņu daļām, tostarp no talāma un asociatīvajiem laukumiem, nekā tieši no acīm. Tas nozīmē, ka redzētais vienmēr ir sadarbība starp ienākošo signālu un smadzeņu paredzējumu par to, ko tās gaida ieraudzīt.

No tā izriet svarīgs novērojums: cilvēks ar redzes lauka defektu bieži to nepamana. Smadzenes aizpilda trūkstošo ar apkārtnes informāciju, un cilvēks uzzina par defektu tikai tad, kad sāk uzdurties priekšmetiem vai neizdodas iziet autovadītāja redzes pārbaudi. Tāpēc pēc pakauša daivas insulta redzes lauka pārbaude ir obligāta, pat ja pacients neko nesūdzas.