Kas ir mitrālais vārstulis?

Pamatu veido šķiedrains gredzens (anulus), kas ir daļa no sirds šķiedru skeleta un kuram piestiprinās abi viri. Priekšējais virs ir garāks un platāks, un tas tieši turpinās aortas vārstuļa šķiedru pamatnē; aizmugurējais virs ir zemāks, bet plašāk apņem gredzenu un mēdz būt sadalīts vairākās daļās.

No viru brīvajām malām un apakšējās virsmas uz leju stiepjas smalki, ļoti izturīgi cīpslu pavedieni (chordae tendineae), kas piestiprinās pie diviem papilārajiem muskuļiem kambara sienā. Šie muskuļi nav vārstuļa atvērēji: to uzdevums ir saraujoties nostiepties un neļaut viriem izgriezties priekškambara virzienā.

Katrs vārstuļa slānis pilda savu uzdevumu: viena kārta iztur stiepi, otra darbojas kā amortizējošs, ūdeni saistošs slānis, trešo klāj gluda šūnu kārta, kas saskaras ar asinīm. Tieši vidējā slāņa pārmērīga uzbriešana un izstiepšanās ir tā saukto miksomatozo pārmaiņu pamatā.

• Šķiedrainais gredzens, kas kustas un maina formu visa cikla laikā.
• Priekšējais un aizmugurējais virs ar sakļaušanās joslu gar malām.
• Cīpslu pavedieni, kas darbojas kā takelāža.
• Divi papilārie muskuļi, kas pavedienus notur nospriegotus.
• Kreisā kambara siena, kuras forma nosaka muskuļu stāvokli telpā.

Kad kambaris atslābst, spiediens tajā kļūst zemāks nekā priekškambarī, viri atveras un asinis ieplūst. Ieplūde notiek divos viļņos: vispirms strauji un pasīvi, pēc tam pēc priekškambara saraušanās. Vārstuļa atvērums šajā brīdī ir plašs, un asins plūsma tam iet cauri gandrīz bez pretestības.

Kambara saraušanās sākumā spiedieni apmainās vietām, viri strauji sakļaujas, un rodas pirmais sirds tonis. Vienlaikus saraujas papilārie muskuļi, kas caur pavedieniem viru malas notur uz leju, tāpat kā izpletņa auklas notur kupolu.

Vesela vārstuļa sakļaušanās nav malu saskaršanās vienā līnijā: viri pārklājas plašā joslā. Tieši šī rezerve ļauj vārstulim palikt hermētiskam arī tad, ja gredzens nedaudz paplašinās vai kambaris maina formu slodzes laikā.

Pirmā iespēja ir sašaurinājums jeb stenoze, kad viri sabiezē, saaug savā starpā un vārstulis vairs pilnībā neatveras. Pasaulē biežākais cēlonis ir reimatiskā sirds slimība, kas rodas kā vēlīnas sekas nepietiekami ārstētai streptokoku izraisītai rīkles iekaisuma slimībai. Gados vecākiem cilvēkiem stenozi var radīt arī izteikta gredzena pārkaļķošanās.

Otrā iespēja ir nepietiekamība jeb noplūde, kad viri nesakļaujas hermētiski un daļa asiņu sistoles laikā plūst atpakaļ priekškambarī. Cēlonis var būt pašā vārstulī, piemēram, viru izstiepšanās, prolapss vai pavediena plīsums, vai arī ārpus tā, kad izstiepies kambaris izvelk gredzenu un papilāros muskuļus nepareizā stāvoklī.

Atsevišķi jāmin infekciozais endokardīts, kad uz vārstuļa nosēžas baktērijas un izgrauž tā audus, kā arī iedzimtas vārstuļa attīstības īpatnības. Ar šīm slimībām nodarbojas kardiologs, operatīvas ārstēšanas gadījumā sirds ķirurgs, reimatiskā drudža sekām arī reimatologs.

Izmeklēšana sākas ar klausīšanos. Mitrālā vārstuļa skaņas vislabāk dzirdamas sirds galotnē, un troksnis, kas izstaro uz kreiso padusi, ir tipiska noplūdes pazīme. Elektrokardiogramma var netieši norādīt uz kreisā priekškambara pārslodzi, un krūškurvja rentgenuzņēmums parāda sirds ēnas un plaušu asinsrites izmaiņas.

Izšķirošā metode ir ehokardiogrāfija. Tā parāda viru kustību, sakļaušanās vietu, noplūdes strūklas virzienu un apjomu, gredzena izmēru un kambara darbību. Ja attēls no krūškurvja nav pietiekami skaidrs vai plānota operācija, veic transezofageālo izmeklējumu, kurā devējs atrodas barības vadā tieši aiz kreisā priekškambara.

Papildus izmanto slodzes ehokardiogrāfiju, ja sūdzības neatbilst atradumam mierā, sirds magnētisko rezonansi tilpumu precīzai noteikšanai un sirds kateterizāciju pirms operācijas. Lēmumu par ārstēšanu parasti pieņem kardiologu un sirds ķirurgu komanda kopā.

1. Sūdzību izvērtēšana un sirds izklausīšana.
2. Elektrokardiogramma un, ja nepieciešams, krūškurvja rentgenuzņēmums.
3. Ehokardiogrāfija caur krūškurvja sienu.
4. Transezofageāla ehokardiogrāfija, ja nepieciešams precīzāks attēls.
5. Komandas lēmums par novērošanu, medikamentiem vai iejaukšanos.

Vieglas pakāpes noplūde bez sūdzībām parasti prasa tikai novērošanu ar atkārtotu ehokardiogrāfiju noteiktos intervālos. Medikamenti neizlabo vārstuli, bet mazina simptomus un slodzi uz sirdi, un tie ir būtiski, ja vienlaikus pastāv sirds mazspēja vai aritmija.

Ja noplūde ir smaga un kambaris sāk paplašināties vai zaudēt spēku, tiek apsvērta operācija. Mūsdienu pieeja dod priekšroku vārstuļa atjaunošanai, nevis nomaiņai: ķirurgs pārveido viru, saīsina vai pārvieto pavedienus un ieliek atbalsta gredzenu. Šādi saglabājas paša cilvēka audi un aparāta saikne ar kambari.

Ja atjaunošana nav iespējama, vārstuli nomaina pret mehānisku vai bioloģisku protēzi, un šī izvēle nosaka, vai būs nepieciešama pastāvīga asins šķidrināšana. Cilvēkiem ar augstu operācijas risku iespējama katetra metode, kurā viri tiek saspraudīti kopā no iekšpuses. Reimatiskas stenozes gadījumā bieži izmanto balona paplašināšanu.

Embrijā priekškambaru un kambaru vārstuļi veidojas no tā sauktajiem endokarda spilveniem, audu sabiezējumiem sirds caurulītes vidusdaļā, un no kambara sienas izaugumiem, no kuriem rodas pavedieni un papilārie muskuļi. Ja šī saplūšana ir nepilnīga, rodas iedzimtas kaites, piemēram, priekšējā vira šķeltne vai stāvoklis, kad visi pavedieni piestiprinās pie viena muskuļa.

Pieaugušam cilvēkam vārstulis pakāpeniski nolietojas. Gredzena pārkaļķošanās ar gadiem kļūst arvien biežāka, īpaši cilvēkiem ar paaugstinātu asinsspiedienu, nieru slimību vai cukura diabētu. Viri var sabiezēt, un pavedieni kļūt trauslāki.

Tieši tāpēc vecums maina arī noplūdes cēloņu sadalījumu. Jaunākiem cilvēkiem noplūdi visbiežāk rada vārstuļa prolapss, gados vecākiem biežāks ir pavediena plīsums vai kambara paplašināšanās sekas.

Visbiežāk cilvēkus satrauc atradums „neliela mitrāla regurgitācija“ ehokardiogrāfijas atbildē. Minimāla asins atplūde ir bieži sastopama arī pilnīgi veseliem cilvēkiem un pati par sevi nav slimība. Nozīme ir tās apjomam, vārstuļa izskatam un sirds kambaru izmēram.

Otra sajaukšana ir mitrālā vārstuļa prolapss un smaga vārstuļa slimība. Prolapss nozīmē, ka viri sistoles laikā nedaudz izliecas priekškambara virzienā; lielākajai daļai cilvēku tas nerada ne sūdzības, ne ārstēšanas nepieciešamību. Tikai daļai gadījumu tas noved pie nozīmīgas noplūdes.

Trešā sajaukšana notiek pēc trokšņa. Sistolisku troksni sirdī var radīt arī aortas vārstuļa sašaurinājums, starpsienas defekts vai pat pilnīgi nekaitīga plūsma. Tikai klausīšanās ar to nepietiek, tāpēc katrs jauns, skaļš vai simptomiem pavadīts troksnis prasa ehokardiogrāfiju.

Abi papilārie muskuļi nav vienādi apasiņoti. Viens no tiem parasti saņem asinis no divām artērijām, otrs bieži tikai no vienas. Tāpēc miokarda infarkta gadījumā tieši šis otrais muskulis ir īpaši apdraudēts, un retos gadījumos tas var pārplīst. Sekas ir dramatiskas: vārstulis vienā mirklī kļūst necaurlaidīgs, plaušās strauji pieaug spiediens un attīstās plaušu tūska.

Šis piemērs labi parāda, kāpēc mitrālo vārstuli nevar vērtēt atrauti no kambara. Vārstuļa darbība ir atkarīga no muskuļa, kas var ciest no citas, ar vārstuli šķietami nesaistītas slimības.

No tā izriet arī praktiska atziņa pacientam: pēkšņa, strauji pieaugoša aizdusa, īpaši guļus stāvoklī, kopā ar sāpēm krūtīs vai izteiktu vājumu ir neatliekamās palīdzības izsaukšanas iemesls, nevis stāvoklis, ar kuru gaidīt rīta pieņemšanu.