Plantārie nervi: pēdas zoles inervācija

Stilba nervs no stilba aizmugures nolaižas uz potīti un iet aiz iekšējā potītes kaula pa šauru kanālu, ko sauc par tarsālo kanālu. Kanāla jumts ir bieza saišu josla, bet grīda ir kauls, tāpēc telpas tur ir maz un jebkurš pietūkums nervu saspiež.

Kanālā vai tieši pie tā izejas nervs sadalās divos zaros. Mediālais zoles nervs (nervus plantaris medialis) iet uz priekšu gar pēdas iekšmalu, laterālais zoles nervs (nervus plantaris lateralis) šķērso zoli slīpi uz ārpusi. Vēl pirms sadalīšanās no stilba nerva atzarojas mazi zari uz papēža ādu, un tieši tāpēc papēža jutība pie kanāla saspieduma dažkārt saglabājas.

Kopā ar nerviem kanālā iet arī artērija un cīpslas, tāpēc saspiedumu var radīt gan cīpslas apvalka iekaisums, gan paplašināta vēna, gan pēc traumas izmainīts kauls.

Mediālais nervs apgādā četrus muskuļus: lielā pirksta atvilcēju, īso pirkstu saliecēju, lielā pirksta īso saliecēju un pirmo tārpveida muskuli. Šie muskuļi galvenokārt notur velvi un piedalās pirkstu saliekšanā pamata locītavās.

Laterālais nervs vada visu pārējo, tostarp kvadrātveida zoles muskuli, mazā pirksta atvilcēju, lielā pirksta pievilcēju, starpkaulu muskuļus un atlikušos tārpveida muskuļus. Tieši šie muskuļi nodrošina pirkstu sīkās kustības un stabilizē pēdas priekšdaļu atspēriena brīdī.

Jutības sadalījums ir tikpat skaidrs. Mediālais nervs apgādā zoles iekšējo daļu un pirkstu zoles ādu no lielā pirksta līdz zeltneša iekšpusei, laterālais pārējo. Tāpēc nejutīguma zonas robeža, kas iet pa zoli gareniski, palīdz noteikt, kurš nervs ir cietis.

• Lielā pirksta atvilcējs: mediālais nervs, velves uzturēšana.
• Īsais pirkstu saliecējs: mediālais nervs, pirkstu saliekšana.
• Kvadrātveida zoles muskulis: laterālais nervs, koriģē garā saliecēja vilkmes virzienu.
• Starpkaulu muskuļi: laterālais nervs, pirkstu izplešana un savilkšana.
• Mazā pirksta atvilcējs: laterālā nerva pirmais zars, kas bieži tiek saspiests pie papēža.

Ja abi nervi vai to kopīgais stumbrs tiek saspiests kanālā aiz iekšējā potītes kaula, rodas tarsālā kanāla sindroms. Sūdzības ir dedzinošas sāpes, tirpšana un nejutīgums zolē, kas bieži pastiprinās, ilgstoši stāvot vai ejot, un mēdz būt nepatīkamākas naktī.

Izmeklēšanā raksturīga pazīme ir tirpšanas izstarošana uz zoli, viegli uzsitot pa nerva gaitu aiz iekšējā potītes kaula. Cēloņu vidū ir potītes traumas sekas, cīpslu apvalku iekaisums, gangliju cistas, paplašinātas vēnas un izteikti nolaista pēdas velve, kas nervu stiepj.

Ar šo stāvokli nodarbojas neirologs kopā ar traumatologu ortopēdu. Ārstēšana bieži sākas ar slodzes pielāgošanu, atbalsta zolītēm un fizioterapiju, un tikai tad, ja tas nepalīdz un cēlonis ir mehānisks, apsver kanāla atbrīvošanu.

Hroniskas papēža sāpes visbiežāk skaidro ar plantāro fascītu, un lielākajā daļā gadījumu tas ir pareizi. Tomēr ievērojamai daļai pacientu, kuriem parastā ārstēšana nepalīdz, patiesais cēlonis ir laterālā zoles nerva pirmā zara saspiedums starp diviem muskuļiem pie papēža iekšmalas.

Atšķirt tos palīdz sāpju raksturs. Fascīta gadījumā sāpes ir asas tieši pirmajos soļos pēc piecelšanās no rīta un mazinās izkustoties, un sāpīgākais punkts ir tieši papēža kaula apakšā. Nerva saspieduma gadījumā sāpes bieži ir dedzinošas, izstaro uz pēdas ārmalu, var būt arī miera stāvoklī, un jutīgākais punkts ir nedaudz augstāk un vairāk uz pēdas iekšpusi.

Praktiskā nozīme ir tā, ka atšķiras ārstēšana. Fascīta gadījumā galvenais ir stiepšanās un slodzes režīms, bet nerva saspieduma gadījumā svarīga ir apavu un zolīšu korekcija un dažkārt mērķtiecīgāka iejaukšanās. Tāpēc papēža sāpes, kas nepāriet vairāku mēnešu laikā, ir vērts pārvērtēt no jauna.

Izmeklēšana sākas ar jutības kartēšanu. Ārsts pārbauda pieskāriena, sāpju un vibrācijas sajūtu dažādās zoles daļās un salīdzina ar otru pēdu. Cukura diabēta gadījumā izmanto vienkāršu plastmasas diedziņa testu, kas ļauj noteikt aizsargjutības zudumu, proti, brīdi, kad cilvēks vairs nejūt spiedienu, kas brīdinātu par brūci.

Papildus vērtē muskuļu darbu, pirkstu stāvokli un pēdas velvi, jo ilgstošs iekšējo muskuļu vājums izpaužas ar pirkstu saliekšanos ķeksīšu veidā. Nervu vadītspēju mēra ar elektroneirogrāfiju, taču zoles nervu pārbaude tehniski ir grūtāka nekā roku nervu pārbaude, un rezultāts jāvērtē kopā ar klīnisko ainu. Ultrasonogrāfija un magnētiskā rezonanse palīdz atrast mehānisku cēloni kanālā.

1. Anamnēze: sāpju raksturs, diennakts ritms, saistība ar apaviem un slodzi.
2. Jutības pārbaude dažādās zoles zonās, salīdzinot abas pēdas.
3. Muskuļu un pēdas formas novērtēšana, pirkstu stāvokļa apskate.
4. Nerva gaitas pārbaude ar viegliem sitieniem aiz iekšējā potītes kaula.
5. Papildizmeklējumi: elektroneirogrāfija, ultrasonogrāfija vai magnētiskā rezonanse pēc indikācijām.
6. Muguras lejasdaļas izvērtēšana, ja simptomi neatbilst viena nerva zonai.

Visbiežākais sajaukums ir ar muguras lejasdaļas izcelsmes sāpēm. Ja saspiests nervu sakņu līmenis mugurkaulā, nejutīgums izplatās pa joslu, kas sniedzas no sēžas līdz pēdai, un bieži pievienojas muguras sāpes. Zoles nerva bojājuma gadījumā simptomi aprobežojas ar pēdu.

Otrs ir ar diabētisko polineiropātiju. Tā sākas simetriski abās pēdās, no pirkstu galiem virzienā uz augšu, un tai nav vienas nerva zonas robežas. Vienpusējs nejutīgums diabēta pacientam tāpēc vienmēr prasa atsevišķu skaidrojumu.

Trešais ir Mortona neiroma, kas ir sabiezējums starp pleznas kaulu galviņām, biežāk trešajā starppirkstu telpā. Tai raksturīga sajūta, it kā zeķē būtu akmentiņš, un sāpes, kas pastiprinās šauros apavos un mazinās, kurpi noaujot. Ceturtais ir pleznas kaula noguruma lūzums, kas dod lokalizētas sāpes uz pēdas mugurpuses un pietūkumu pēc palielinātas slodzes.

Diabēta aprūpē pastāv secība, kas sākumā šķiet pretrunīga: bīstamākais posms nav tas, kad pēda sāp, bet tas, kad tā vairs nesāp. Kamēr zoles nervi strādā, ikviens spiediena punkts, pūtīte vai akmentiņš zeķē uzreiz rada diskomfortu un cilvēks maina gaitu vai apavus. Kad aizsargjutība ir zudusi, tas pats spiediena punkts strādā stundām un rada čūlu, kuru cilvēks pamana tikai pēc tam, kad tā jau ir izveidojusies.

Tieši tāpēc profilakses pamats ir nevis sāpju gaidīšana, bet regulāra pēdu apskate katru dienu, tostarp starp pirkstiem un zoles apakšā, vajadzības gadījumā ar spoguli. Tikpat svarīgi ir nekad nestaigāt basām kājām un pārbaudīt apavu iekšpusi ar roku pirms uzvilkšanas. Cilvēkiem ar cukura diabētu jāzina, ka jebkura brūce uz pēdas, arī neliela un nesāpīga, ir iemesls apmeklēt ārstu tuvākajā laikā, nevis novērot to mājās.