Extensor indicis: rādītājpirksta atliecējmuskulis

Muskulis sākas no elkoņkaula (ulna) aizmugurējās virsmas apakšējā trešdaļā un no blakus esošās starpkaulu plēves. Tas atrodas dziļajā slānī, zem kopējā pirkstu atliecējmuskuļa, kopā ar garo un īso īkšķa atliecējmuskuli un īkšķa atvilcējmuskuli.

Muskuļa vēderiņš ir garens un šaurs, un tā cīpsla veidojas apakšdelma lejasdaļā. Cīpsla iet lejup un nonāk zem atliecēju saites (retinaculum musculorum extensorum) ceturtajā nodalījumā, tajā pašā, pa kuru iet kopējā pirkstu atliecējmuskuļa cīpslas.

Uz plaukstas muguras cīpsla pievienojas rādītājpirksta kopējā atliecēja cīpslai, un dara to raksturīgā veidā: tā piekļaujas no elkoņkaula puses, tas ir, no mazā pirkstiņa puses. Šis novietojums ir viens no galvenajiem orientieriem, pēc kā ķirurgs to atpazīst operācijas laikā. Tālāk abas cīpslas kopā turpinās kā atliecēju izplešanās pār pirksta pamatpirkstkaulu.

Atliecēju izplešanās ir plēvveida trīsstūrveida veidojums, kurā ieaug ne tikai atliecēju cīpslas, bet arī tārpveida un starpkaulu muskuļu cīpslas. Tieši tāpēc pirksta pilnīga iztaisnošana visās locītavās prasa vairāku muskuļu saskaņotu darbu.

• Sākums: elkoņkaula aizmugurējā virsma lejasdaļā un starpkaulu plēve.
• Slānis: apakšdelma aizmugurējā nodalījuma dziļā grupa.
• Gaita: ceturtais nodalījums zem atliecēju saites, kopā ar kopējo pirkstu atliecēju.
• Piestiprināšanās: rādītājpirksta atliecēju izplešanās, no elkoņkaula puses.
• Inervācija: aizmugurējais starpkaulu nervs no spieķa nerva dziļā zara.

Galvenā darbība ir rādītājpirksta atliekšana pleznas un pirkstkaula locītavā, tas ir, tā pacelšana uz augšu. Tā kā cīpsla piestiprinās pie atliecēju izplešanās, tā piedalās arī pirkstkaulu starplocītavu iztaisnošanā, taču šo darbu tā nevar paveikt viena, bez tārpveida un starpkaulu muskuļu līdzdalības.

Otrā darbība ir palīdzība rādītājpirksta piespiešanā pie vidējā pirksta, jo cīpsla velk nedaudz uz elkoņkaula pusi. Trešā ir neliela palīdzība plaukstas locītavas atliekšanā, jo cīpsla šķērso arī šo locītavu.

Funkcionāli vissvarīgākā ir neatkarība. Ja kopējais atliecējs būtu vienīgais, rādītājpirksta pacelšana vienmēr paņemtu līdzi vidējo pirkstu. Papildu muskulis ļauj rādītājpirkstu izcelt atsevišķi, un tieši tas padara iespējamu norādīšanu, taustiņa piespiešanu un daudzas smalkas darbības.

Apakšdelma aizmugurējie muskuļi veidojas no kopīgas muskuļu masas, kas attīstības gaitā sadalās atsevišķos muskuļos. Tieši šī sadalīšanās nav vienāda visiem cilvēkiem, un dziļajā slānī variāciju ir īpaši daudz.

Rādītājpirksta atliecējmuskulis dažiem cilvēkiem ir dubults, dažiem tas dod papildu cīpslu arī uz vidējo pirkstu, retos gadījumos tas vispār neizveidojas. Ir arī variants, kurā līdzās pastāv atsevišķs mazs muskulis, kas atliec vidējo pirkstu.

Šīs variācijas parasti nerada nekādus simptomus, bet tās ir svarīgas divos apstākļos. Pirmais ir cīpslas pārstādīšana: ķirurgam jāpārliecinās, ka cīpsla tiešām pieder šim muskulim un ka rādītājpirkstam paliek kopējā atliecēja cīpsla. Otrais ir roku attēldiagnostika, kur papildu muskuļa vēderiņš var izskatīties kā veidojums.

Ar vecumu pats muskulis būtiski nemainās, bet cīpslu apvalki un atliecēju saite kļūst mazāk elastīgi, un cīpslu slīdēšana kļūst trauslāka. Tas daļēji izskaidro, kāpēc cīpslu plīsumi rokā biežāk notiek vecākiem cilvēkiem un uz jau izmainītu locītavu fona.

Pati šī muskuļa izolēta slimība ir reta. Daudz biežāk tas cieš kopā ar citiem apakšdelma dziļās grupas muskuļiem, ja tiek bojāts aizmugurējais starpkaulu nervs. Šī nerva saspiešana zem supinatora muskuļa malas rada raksturīgu ainu: pirkstu pacelšana kļūst vāja, plaukstas locītavas atliekšana saglabājas, bet notiek ar novirzi uz spieķa kaula pusi, un jušana paliek normāla, jo šis nervs ādu neapgādā.

Otra problēmu grupa ir cīpslu slimības. Ceturtajā nodalījumā zem atliecēju saites cīpslas var iekaist, īpaši pēc atkārtotas slodzes vai uz reimatoīdā artrīta fona. Reimatoīdā artrīta gadījumā cīpslas var pat pārtrūkt, un tad zūd attiecīgā pirksta pacelšana.

Trešā ir tā sauktā rādītājpirksta atliecēja sindroma situācija, kad muskuļa vēderiņš stiepjas neparasti tālu uz leju un iestrēgst zem atliecēju saites, radot pietūkumu un sāpes plaukstas locītavas mugurā, kas pastiprinās, paceļot pirkstus.

Ar šiem stāvokļiem strādā rokas ķirurgs vai traumatologs ortopēds, nerva problēmu gadījumā neirologs, bet reimatoīdā artrīta gadījumā reimatologs. Ja pēkšņi zūd spēja pacelt kādu pirkstu bez sāpēm un bez traumas, tā var liecināt par cīpslas plīsumu, un ārsts jāapmeklē drīz, jo agrīna operācija dod labāku rezultātu.

• Aizmugurējā starpkaulu nerva saspiešana: vāja pirkstu pacelšana bez jušanas traucējumiem.
• Cīpslu apvalka iekaisums ceturtajā nodalījumā: sāpes un pietūkums plaukstas mugurā.
• Cīpslas plīsums reimatoīdā artrīta vai lūzuma sekās: zūd viena pirksta pacelšana.
• Muskuļa vēderiņa neparasta garums: iestrēgšana zem atliecēju saites.
• Griezts ievainojums plaukstas locītavas mugurā: tiešs cīpslas bojājums.

Pārbaude ir vienkārša un neprasa nekādus instrumentus. Pacientam lūdz saspiest roku dūrē un pēc tam iztaisnot tikai rādītājpirkstu. Ja tas izdodas brīvi un pret pretestību, muskulis strādā. Tā pašu principu izmanto, lai pārbaudītu arī mazā pirkstiņa atsevišķo atliecēju.

Ja ir aizdomas par nerva bojājumu, ārsts salīdzina, kuri muskuļi vāji un kuri strādā. Aizmugurējais starpkaulu nervs neapgādā ādu, tāpēc jušanas traucējumu trūkums kopā ar pirkstu pacelšanas vājumu ir svarīga norāde.

Attēldiagnostikā noderīgākā ir ultrasonogrāfija ar augstas izšķirtspējas devēju, jo cīpslas guļ virspusēji un tās var vērot kustībā reālā laikā. Magnētiskā rezonanse labāk parāda muskuļa stāvokli, cīpslas plīsuma vietu un nerva saspiedēju. Nerva darbību objektīvi novērtē elektromiogrāfija un nervu vadīšanas izmeklējums.

1. Saspiest roku dūrē un iztaisnot tikai rādītājpirkstu.
2. Atkārtot kustību pret ārsta pretestību un salīdzināt ar otru roku.
3. Pārbaudīt pārējo pirkstu pacelšanu un plaukstas locītavas atliekšanu.
4. Novērtēt jušanu, lai nošķirtu nerva līmeni.
5. Veikt ultrasonogrāfiju vai elektromiogrāfiju, ja aizdomas paliek.

Pirmais nošķīrums ir starp šī muskuļa cīpslu un kopējā pirkstu atliecējmuskuļa cīpslu rādītājpirkstam. Abas iet blakus, bet rādītājpirksta atliecēja cīpsla vienmēr atrodas no elkoņkaula puses. Šī detaļa ir izšķiroša operācijā, jo, paņemot nepareizo cīpslu, rādītājpirksts paliktu bez atliecēja vispār.

Otrais ir sajaukt vājumu, ko rada nerva bojājums, ar vājumu, ko rada cīpslas plīsums. Abos gadījumos pirksts nepaceļas. Atšķirību parāda vienkāršs paņēmiens: ja pasīvi saliec plaukstas locītavu, veselas cīpslas nostiepjas un pirksti nedaudz iztaisnojas paši; ja cīpsla ir plīsusi, attiecīgais pirksts paliek nekustīgs.

Trešais ir sajaukt sāpes šajā apvidū ar tā sauktā ceturtā nodalījuma sindromu vai ar plaukstas locītavas artrozi. Cīpslu iekaisums sāp gar cīpslas gaitu un pastiprinās, paceļot pirkstus; locītavas problēma sāp pašā locītavā un pastiprinās, kustinot plaukstu.

Ceturtais ir domāt, ka nespēja pacelt rādītājpirkstu vienmēr nozīmē šī muskuļa problēmu. Tā var būt arī kakla nervu saknes vai spieķa nerva bojājuma izpausme, tāpēc pārbaudi vienmēr veic visai rokai, nevis tikai vienam pirkstam.

Rokas ķirurģijā bieži rodas situācija, kad kāda cīpsla ir pārtrūkusi un to nevar vienkārši sašūt, jo galu attālums ir pārāk liels vai audi pārāk bojāti. Tad izmanto citas cīpslas pārstādīšanu. Viens no biežākajiem šādiem gadījumiem ir garā īkšķa atliecējmuskuļa cīpslas plīsums, kas mēdz notikt pēc spieķa kaula lejasgala lūzuma vai reimatoīdā artrīta gadījumā.

Rādītājpirksta atliecēja cīpsla šim nolūkam ir gandrīz ideāla. Tā ir pietiekami gara, lai sasniegtu īkšķi, tās vilkšanas virziens ir piemērots, tā atrodas tuvu operācijas laukam, un tās zaudēšana maz ietekmē funkciju, jo rādītājpirkstam paliek kopējā atliecēja cīpsla.

Pēc operācijas cilvēks parasti saglabā spēju pacelt rādītājpirkstu, lai gan spēja to pacelt pilnīgi atsevišķi, pārējiem pirkstiem paliekot saliektiem, var nedaudz samazināties. Šī cena tiek uzskatīta par pieņemamu, jo īkšķa atliekšana ikdienā ir daudz svarīgāka par rādītājpirksta neatkarību.

• Cīpsla ir gara un atrodas tuvu īkšķim.
• Tās vilkšanas virziens ir piemērots īkšķa atliekšanai.
• Rādītājpirkstam paliek kopējā atliecēja cīpsla, tāpēc funkcija lielākoties saglabājas.
• Cīpslas paņemšana neprasa atsevišķu lielu griezumu.
• Pēc operācijas nepieciešama rokas terapeita vadīta atjaunošana.

Interesantākais par šo muskuli ir tas, ko tas pasaka par cilvēka roku vispār. Evolūcijā rokas atliecēju sistēma bija veidota kopīgai, saskaņotai kustībai: visi pirksti kopā atveras un aizveras. Atsevišķi atliecēji rādītājpirkstam un mazajam pirkstiņam ir papildinājums, kas ļauj no šīs kopīgās kustības izlauzties diviem pirkstiem, tieši tiem, kas atrodas rokas abos galos.

Tas izskaidro, kāpēc vidējo un zeltnesi cilvēkam ir grūtāk pacelt atsevišķi. Mēģinot pacelt zeltnesi, vidējam un mazajam pirkstiņam ir tendence sekot, jo tos savieno gan kopējās cīpslas šķērssaites, gan muskuļa šķiedru kopīgā vadība. Tā nav neveiklība, bet anatomija.

Otra doma ir praktiska mūziķiem un cilvēkiem, kuri daudz strādā ar tastatūru. Atsevišķu pirkstu neatkarību zināmā mērā var uzlabot ar treniņu, bet ne bezgalīgi, jo cīpslu savienojumi ir mehāniski un nav maināmi. Pārmērīgi centieni panākt neiespējamu neatkarību ar spēku ir viens no ceļiem uz cīpslu pārslodzi.

Trešā nianse: tieši tāpēc, ka šis muskulis ir mazs un dziļi guļošs, tā vājumu reti pamana laikus. Bieži pirmā pazīme nav vājums, bet tas, ka cilvēkam kļūst neērti norādīt vai piespiest atsevišķu taustiņu. Šādas smalkas funkcijas izmaiņas ir vērts pieminēt ārstam, jo tās var būt agrīna nerva problēmas pazīme.