Extensor digitorum longus: garais pirkstu atliecējs

Muskulis sākas no lielakaula ārējā paugura (condylus lateralis tibiae), no mazakaula priekšējās virsmas augšējām trim ceturtdaļām, no starpkaulu plēves un no apakšstilba fascijas iekšējās puses, kā arī no starpmuskuļu starpsienas, kas to atdala no mazakaula muskuļiem.

Muskuļa vēderiņš iet lejup pa apakšstilba priekšējo ārējo malu un apmēram apakšstilba lejasdaļā pāriet vienā platā cīpslā. Šī cīpsla šķērso potīti zem augšējās un apakšējās atliecēju saites (retinaculum musculorum extensorum) un pēc tam sadalās četrās atsevišķās cīpslās.

Katra cīpsla dodas uz savu pirkstu, sākot ar otro un beidzot ar piekto. Uz pirksta cīpsla neieaug kaulā tieši, bet izplešas plēvveida trīsstūrī, ko sauc par atliecēju izplešanos. No tās viena vidējā josla piestiprinās pie vidējā pirkstkaula pamatnes, bet divas sānu joslas apvienojas un piestiprinās pie naga pirkstkaula pamatnes.

Ar šo muskuli cieši saistīts ir trešais mazakaula muskulis (musculus fibularis tertius), kas daudziem cilvēkiem faktiski ir tā piektā, atdalījusies daļa un piestiprinās pie piektā pleznas kaula pamatnes. Tas ne visiem cilvēkiem ir; tā trūkums ir normas variants.

• Sākums: lielakaula ārējais paugurs, mazakaula priekšējā virsma, starpkaulu plēve.
• Gaita: apakšstilba priekšējais nodalījums, tad zem atliecēju saitēm.
• Sadalīšanās: četras cīpslas otrajam līdz piektajam pirkstam.
• Piestiprināšanās: caur atliecēju izplešanos pie vidējā un naga pirkstkaula.
• Blakus: trešais mazakaula muskulis, bieži šī paša muskuļa atdalījusies daļa.

Muskuli inervē dziļais fibulārais nervs (nervus fibularis profundus), kas nāk no kopējā fibulārā nerva un iet cauri tieši šī muskuļa sākumdaļai, pirms nonāk priekšējā nodalījumā. Asinis tas saņem no priekšējās lielakaula artērijas (arteria tibialis anterior).

Apakšstilba priekšējā nodalījumā tam blakus atrodas vēl trīs muskuļi: lielakaula priekšējais muskulis iekšpusē, garais īkšķa atliecējmuskulis starp abiem un trešais mazakaula muskulis ārpusē. Visus četrus inervē viens un tas pats nervs un baro viena un tā pati artērija, un visus četrus ieskauj viena stingra fascija.

Šī kopīgā fascija ir iemesls, kāpēc apakšstilba priekšējā nodalījuma sindroms skar visus šos muskuļus vienlaikus. Tā nav izstiepjama, tāpēc jebkura tūska tās iekšpusē strauji paaugstina spiedienu.

Galvenā darbība ir otrā līdz piektā pirksta atliekšana, tas ir, pacelšana uz augšu pleznas un pirkstkaulu locītavās. Tā otrā darbība ir pēdas pacelšana potītē, ko sauc par dorsālo fleksiju, un neliela palīdzība pēdas pagriešanā uz āru.

Gaitā muskulis strādā divos režīmos. Kad kāja ir gaisā, tas paceļ pirkstus un pēdu, lai tie neaizķertos aiz zemes. Kad papēdis nupat nolikts, tas kopā ar lielakaula priekšējo muskuli bremzē pēdas nolaišanos, strādājot izstiepjoties, nevis saīsinoties.

Svarīga nianse ir tā, ka muskulis viens pats nespēj pirkstus pilnībā iztaisnot visās locītavās. Pirkstkaulu starplocītavu pilnīga iztaisnošana prasa arī pēdas iekšējo muskuļu, tārpveida un starpkaulu muskuļu, darbu, jo tie pievelk atliecēju izplešanos. Ja iekšējie muskuļi ir vāji, bet garais atliecējs strādā pastiprināti, pirksti ieņem ķetnveida stāvokli: pamatlocītava pārmērīgi pacelta, bet pārējās saliektas.

Biežākā problēma nav pašā muskulī, bet nervā, kas to vada. Kopējā fibulārā nerva saspiešana pie mazakaula kakliņa atslēdz visu priekšējo nodalījumu, un rezultāts ir nokarena pēda: pirksti soļojot velkas pa zemi, un cilvēks sāk celt celi augstāk.

Otra ir apakšstilba priekšējā nodalījuma sindroms. Pēc lūzuma, sasituma vai ļoti intensīvas neierastas slodzes nodalījumā uzkrājas tūska, spiediens pieaug, un muskuļi paliek bez asinsapgādes. Tipiskā pazīme ir stipras sāpes, kas neatbilst traumas smagumam un kas pastiprinās, pasīvi noliecot pirkstus uz leju. Šis stāvoklis prasa neatliekamu ķirurģisku palīdzību.

Trešā ir cīpslu kairinājums pēdas mugurā. Cieši sasieti apavi, jauni skriešanas apavi vai kalnu slēpošanas zābaki spiež uz cīpslām tieši tur, kur tās šķērso potīti, un rodas sāpes, pietūkums un dažkārt krikstoša sajūta. Šo stāvokli sauc par atliecēju cīpslu tendinītu.

Ar šiem stāvokļiem strādā ģimenes ārsts, neirologs, traumatologs ortopēds un fizioterapeits; nodalījuma sindroms ir ķirurga kompetencē. Ja pēda pēkšņi nokarājas vai apakšstilba sāpes strauji pieaug, ārsts jāapmeklē nekavējoties.

• Nokarena pēda: pirksti velkas pa zemi, gaita ar augstu ceļa pacelšanu.
• Nodalījuma sindroms: stipras, augošas sāpes, neatliekams stāvoklis.
• Atliecēju tendinīts: sāpes pēdas mugurā, saistītas ar apaviem un slodzi.
• Ķetnveida pirksti: garais atliecējs strādā pārmērīgi, iekšējie muskuļi vāji.
• Cīpslas bojājums pēc griezta ievainojuma pēdas mugurā: zūd viena pirksta pacelšana.

Apskate sākas ar vienkāršu lūgumu pacelt pirkstus. Uz pēdas muguras izcilās cīpslas ir labi redzamas, un ārsts salīdzina abas puses. Tad pārbauda spēku pret pretestību, atsevišķi pirkstiem un atsevišķi visai pēdai.

Svarīgi ir nošķirt, kas tieši ir vājš. Ja nespēj pacelt pirkstus, bet pēdu var, bojājums var būt tikai cīpslā vai vienā nerva zarā. Ja nespēj ne pirkstus, ne pēdu, problēma ir augstāk nervā vai nodalījumā.

Objektīvi to pārbauda ar nervu vadīšanas izmeklējumu un elektromiogrāfiju. Cīpslu un muskuļa struktūru parāda ultrasonogrāfija, kas šajā apvidū ir ļoti informatīva, jo cīpslas guļ virspusēji. Magnētisko rezonansi izmanto, kad jānovērtē muskuļa bojājums, tūska vai saspiedēja veidojums.

1. Pirkstu un pēdas pacelšanas apskate un salīdzinājums ar otru pusi.
2. Spēka pārbaude pret pretestību atsevišķi pirkstiem un pēdai.
3. Jušanas pārbaude starp pirmo un otro pirkstu.
4. Cīpslu izsekošana ar ultrasonogrāfiju, ja ir sāpes pēdas mugurā.
5. Nervu vadīšanas izmeklējums, ja ir vājums bez traumas.

Pirmais nošķīrums ir starp garo un īso pirkstu atliecējmuskuli. Īsais atliecējs atrodas pašā pēdā, tā vēderiņš veido nelielu izcilni pēdas mugurā pie ārējās malas, un tas darbojas tikai uz otro līdz ceturto pirkstu. Pietūkums šajā vietā pēc potītes sastiepuma bieži ir tieši īsā muskuļa sasitums, nevis nopietns bojājums.

Otrais ir sajaukt šī muskuļa cīpslu ar garā īkšķa atliecējmuskuļa cīpslu. Pēdējā iet uz lielo pirkstu un potītes līmenī atrodas starp lielakaula priekšējā muskuļa un pirkstu atliecēja cīpslām. Pārbaudot atsevišķi lielā pirksta pacelšanu, tās viegli nošķir.

Trešais ir jaukt sāpes cīpslās ar pēdas pleznas kaula noguruma lūzumu. Noguruma lūzums sāp pie spiediena tieši uz kaula un pastiprinās ar katru soli, savukārt cīpslas sāpes ir izstieptas gar cīpslas gaitu un pastiprinās, paceļot pirkstus pret pretestību.

Ceturtais ir priekšstats, ka ķetnveida pirksti ir tikai apavu sekas. Bieži aiz tiem slēpjas pēdas iekšējo muskuļu vājums, kas savukārt var būt neiropātijas pazīme; tāpēc jauni pirkstu deformācijas gadījumi pieaugušam cilvēkam ir vērts izvērtēt pie ārsta.

Vissvarīgākā nianse par šo muskuli ir tā, ka kājā atliecēju izplešanās sistēma darbojas mazāk droši nekā rokā. Rokā tārpveida un starpkaulu muskuļi ir spēcīgi un labi vada pirkstu smalkās kustības; pēdā tie ir daudz vājāki un cilvēkam, kurš visu mūžu staigā apavos, bieži vēl vājāki par vidējo. Tāpēc līdzsvars starp garo atliecēju un pēdas iekšējiem muskuļiem viegli izjūk, un tieši tas ir ķetnveida un āmurveida pirkstu biežākais mehānisms.

Otra praktiskā detaļa attiecas uz ķirurģiju. Tā kā katra no četrām cīpslām darbojas samērā patstāvīgi un tā kā pirkstu pacelšanas zudums traucē mazāk nekā pēdas pacelšanas zudums, šī muskuļa cīpslas izmanto pārstādīšanai. Piemēram, nokarenas pēdas gadījumā viena cīpsla var tikt pārvietota, lai atjaunotu pēdas pacelšanu. Šī iespēja balstās tieši uz muskuļa anatomiskās uzbūves daudzdaļīgumu.

Trešā doma ir par to, kāpēc trešā mazakaula muskuļa trūkums nav svarīgs. Šis muskulis cilvēkam ir salīdzinoši jauns un mainīgs, un tā uzdevumu labi pārņem pārējie. Tas ir labs atgādinājums, ka anatomiskās variācijas ir normālas un ka atrade, kas atšķiras no grāmatas attēla, pati par sevi nenozīmē slimību.