Kas ir acetilholīna receptoru antivielas?

Acetilholīna receptori ir divu galveno tipu. Nikotīna tipa receptors atrodas skeleta muskuļa membrānā nervu un muskuļa savienojumā, kā arī veģetatīvajos ganglijos, un tas ir jonu kanāls, kas atveras acetilholīna klātbūtnē. Muskarīna tipa receptors atrodas gludajā muskulatūrā, sirdī un dziedzeros, un tas darbojas caur lēnākiem šūnas iekšējiem signālceļiem.

Myasthenia gravis antivielas vēršas tieši pret skeleta muskuļa nikotīna tipa receptoru. Tās atrodas uz muskuļa membrānas krokām, kas atrodas tieši pretī vietai, kur nerva gals izdala acetilholīnu. Šīs krokas palielina virsmas laukumu un koncentrē receptorus, tāpēc to izlīdzināšana pati par sevi jau samazina signāla efektivitāti.

Svarīgi, ka veģetatīvo ganglija receptoru uzbūve atšķiras, tāpēc myasthenia gravis parasti neskar sirdsdarbību, zarnu darbību vai svīšanu. Tā ir tīri skeleta muskuļu slimība, un tieši ar to tā atšķiras no saindēšanās, kas ietekmē holīnerģisko sistēmu kopumā.

Antivielas darbojas vairākos veidos vienlaikus, un neviens no tiem nav vienkārša receptora aizsegšana. Daļa antivielu tiešām nosedz vietu, kur piesaistās acetilholīns, bet tas nav galvenais mehānisms.

Nozīmīgāk ir tas, ka antiviela ar abiem galiem satver divus blakus esošos receptorus un tos savieno. Šādi savienoti receptori šūnai šķiet nevajadzīgi, tā tos ievelk iekšā un noārda, un rezultātā receptoru skaits uz membrānas samazinās ātrāk, nekā šūna paspēj izveidot jaunus.

Trešais un, iespējams, būtiskākais ceļš ir komplementa sistēmas piesaiste. Antivielas, piesaistoties receptoram, aktivē komplementa kaskādi, un tā bojā pašu membrānu, nolīdzinot tās krokas. Šis bojājums ir strukturāls un neizzūd uzreiz, kad antivielu daudzums samazinās, un tas skaidro, kāpēc ārstēšanas efekts iestājas pakāpeniski.

• Piesaistīšanās vietas aizsegšana, kas traucē acetilholīnam piesaistīties.
• Divu receptoru savienošana, kas noved pie to ievilkšanas šūnā un noārdīšanas.
• Komplementa aktivācija, kas bojā muskuļa membrānas krokas.
• Kopējais rezultāts: samazināta drošības robeža un signāla izkrišana pie atkārtotas slodzes.

Vesels nervs pie atkārtotiem impulsiem izdala nedaudz mazāk acetilholīna, nekā pirmajā reizē, jo gala pūslīšu krājums sākumā izsīkst ātrāk nekā tiek papildināts. Veselam cilvēkam tas nav manāms, jo drošības robeža to nosedz. Myasthenia gravis gadījumā robežas vairs nav, tāpēc katrs nākamais impulss kādā šķiedrā vairs nesasniedz slieksni, un muskulis kļūst vājāks tieši darbības laikā.

No tā izriet slimības vizītkarte: vājums, kas no rīta ir mazāks un vakarā lielāks, kas pieaug, turpinot darbību, un kas pēc atpūtas daļēji atjaunojas. Tāpēc ārsts izmeklēšanā lūdz ilgi skatīties uz augšu vai atkārtoti celt roku, lai vājumu izprovocētu.

Pirmie parasti cieš acu muskuļi: nokaras plakstiņš un parādās dubultošanās. Tālāk var pievienoties sejas mīmikas, košļājamo, rīšanas un runas muskuļu vājums, pēc tam kakla un plecu joslas muskuļi. Bīstamākā ir elpošanas muskuļu iesaiste, jo tā var novest pie strauji progresējošas elpošanas mazspējas.

1. Antivielas samazina darbspējīgo receptoru skaitu uz muskuļa membrānas.
2. Savienojuma drošības robeža sarūk līdz minimumam.
3. Atkārtotu impulsu laikā izdalītais acetilholīns vairs nepietiek visām šķiedrām.
4. Daļa muskuļa šķiedru uz signālu vairs neatbild, un spēks slodzes gaitā krītas.
5. Pēc atpūtas nerva gala krājums atjaunojas, un spēks daļēji atgriežas.

Acetilholīna receptoru antivielas nav vienīgās, kas var izraisīt šo slimību. Vairākas citas antivielas vēršas pret olbaltumvielām, kuras nepieciešamas, lai receptori vispār noturētos pareizajā vietā uz membrānas.

Klīniski šis dalījums ir svarīgs, jo atšķirīgas antivielas dod nedaudz atšķirīgu simptomu ainu un atšķirīgu atbildi uz ārstēšanu.

Analīzei ņem parastu venozo asins paraugu, un īpaša sagatavošanās nav vajadzīga. Laboratorijā antivielas nosaka ar imūnķīmiskām metodēm, un rezultātu izsaka skaitliskā vērtībā ar laboratorijas norādīto atsauces robežu. Tieši tāpēc rezultātus no dažādām laboratorijām nevajadzētu tieši salīdzināt.

Pozitīvs rezultāts cilvēkam ar atbilstošiem simptomiem praktiski apstiprina diagnozi, jo šīs antivielas veseliem cilvēkiem ir ļoti retas. Negatīvs rezultāts diagnozi neizslēdz: daļai pacientu, īpaši tiem, kam slimība skar tikai acu muskuļus, antivielas neizdodas atrast. Šādā gadījumā nosaka citas antivielas un balstās uz elektrofizioloģiju.

Būtisks un bieži pārprasts punkts ir tas, ka antivielu skaitliskā vērtība slikti sakrīt ar simptomu smagumu. Diviem cilvēkiem ar līdzīgu līmeni var būt pilnīgi atšķirīga slimības gaita, un ārstēšanas efektu vērtē pēc muskuļu spēka un ikdienas funkcijas, nevis pēc analīzes atkārtošanas.

Elektrofizioloģiskā izmeklēšana pārbauda tieši to, ko antivielas bojā. Atkārtotas nerva stimulācijas testā muskulim pievada vairākus impulsus pēc kārtas un vēro, vai atbildes amplitūda krītas. Vienas šķiedras elektromiogrāfija ir jutīgāka un mēra, cik nevienmērīgi atsevišķas muskuļa šķiedras atbild uz impulsu.

Gultas galā izmantojamie testi ir vienkārši, bet noderīgi. Nokarena plakstiņa gadījumā uz aizvērtas acs uz īsu brīdi uzliek aukstuma maisiņu: zemāka temperatūra palēnina acetilholīna noārdīšanu, un plakstiņš uz laiku paceļas. Tas ir orientējošs, nevis apstiprinošs izmeklējums.

Pēc diagnozes noteikšanas obligāti izmeklē krūšu kurvi ar datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses izmeklējumu, lai noskaidrotu, vai nav aizkrūts dziedzera audzēja. Papildus pārbauda vairogdziedzera darbību, jo autoimūnas vairogdziedzera slimības šiem pacientiem sastopamas biežāk nekā vidēji.

Lamberta un Ītona sindroms ir tuvākais divinieks, bet tā mehānisms ir pretējs: antivielas tur vēršas pret kalcija kanāliem nerva galā, tātad pret izdales pusi, nevis pret receptoru. Šajā gadījumā spēks pēc īsas piepūles uz brīdi pat uzlabojas, cīpslu refleksi ir pavājināti, un bieži ir sausa mute. Slimība nereti saistīta ar plaušu audzēju.

Nokarens plakstiņš un dubultošanās var rasties arī no acs kustību nerva bojājuma, no vairogdziedzera izraisītas acu slimības vai no smadzeņu stumbra procesa. Atšķirībā no tiem myasthenia gravis izraisītais plakstiņa nokārums mainās dienas laikā un parasti neskar acs zīlītes darbību.

Vispārīgs nogurums bez izmērāma muskuļu spēka zuduma nav myasthenia gravis. Šī atšķirība ir svarīga, jo hroniska noguruma gadījumā acetilholīna receptoru antivielu noteikšana parasti neko nedod, savukārt myasthenia gravis vienmēr ir objektīvi izmērāms vājums noteiktās muskuļu grupās.

• Apgrūtināta elpošana, aizdusa guļus stāvoklī vai vāja klepus ir neatliekams stāvoklis.
• Rīšanas traucējumi ar aizrīšanos un šķidruma nonākšanu elpceļos prasa steidzamu palīdzību.
• Strauji progresējošs vājums dažu dienu laikā ir iemesls vērsties slimnīcā.
• Jauns nokarens plakstiņš vai dubultošanās jāizmeklē pie neirologa bez kavēšanās.
• Jebkura infekcija vai jaunas zāles var slimības gaitu pasliktināt, tāpēc par tām jāinformē ārstējošais ārsts.

Pirmais ir aizkrūts dziedzera loma. Šis orgāns normāli ir aktīvs bērnībā un vēlāk aizvietojas ar taukaudiem, taču daļai myasthenia gravis pacientu tas paliek palielināts vai satur audzēju. Tieši tur, visticamāk, sākas nepareizā imūnā atbilde pret paša muskuļa receptoru, un tāpēc atsevišķos gadījumos dziedzera izņemšana uzlabo slimības gaitu pat tad, ja audzēja nav.

Otrais ir zāļu jautājums. Vairākas plaši lietotas zāles, tostarp atsevišķas antibiotiku grupas, magnija preparāti lielās devās un daži sirds ritma un asinsspiediena līdzekļi, var nervu un muskuļa pārnesi papildus pasliktināt. Cilvēkam ar myasthenia gravis jāinformē katrs ārsts un farmaceits par savu diagnozi, pirms sāk jaunas zāles.

Trešais ir jaundzimušo forma. Antivielas spēj šķērsot placentu, tāpēc mātes ar myasthenia gravis bērnam dažas pirmās dzīves dienas var būt vājums un slikta zīšana. Šis stāvoklis ir pārejošs un izzūd, kad mātes antivielas no bērna asinīm izzūd, bet tas prasa uzraudzību tūlīt pēc dzemdībām.