Latissimus dorsi lēveris krūts rekonstrukcijā

Galvenais muskuļa asinsvadu kātiņš ir torakodorsālā artērija un vēna, kas atzarojas no zemlāpstiņas artērijas paduses rajonā. Kātiņš ieiet muskulī tā augšējā daļā, kas ļauj muskuli atbrīvot gandrīz visā garumā un pagriezt kā vēdekli ap šo punktu.

Papildus galvenajam kātiņam muskuli baro arī segmentāri caurdurošie zari no starpribu un jostas artērijām gar tā mediālo malu. Šāda uzbūve klasifikācijā atbilst asinsapgādes tipam ar vienu dominējošu kātiņu un vairākiem sekundāriem zariem, un tieši tas nozīmē, ka atsevišķos gadījumos muskuli var pārvietot arī tad, ja galvenais kātiņš ir bojāts.

Līdzās artērijai iet torakodorsālais nervs, kas muskuli inervē. Ķirurgam jāizlemj, vai to saglabāt: saglabāts nervs uztur muskuļa apjomu, bet var radīt neparedzētu muskuļa raustīšanos jaunizveidotajā krūtī.

Vēnu atteces nozīme praksē ir vismaz tikpat liela kā artērijas plūsmai. Lielākā daļa agrīno lēvera problēmu rodas nevis tāpēc, ka asinis neienāk, bet tāpēc, ka tās neaizplūst: kātiņš var samežģīties, saspiesties zem ādas tuneļa vai izveidot trombu. Tādēļ pēc operācijas lēvera krāsu un pietūkumu vēro īpaši rūpīgi pirmajās diennaktīs.

Lēveri var paņemt dažādā sastāvā atkarībā no tā, cik daudz un kāda veida audu vajag. Izvēle ietekmē gan rezultātu, gan rētu izvietojumu mugurā.

Praksē visbiežāk izmanto uz kātiņa pagrieztu muskuļa un ādas lēveri, jo tas ir tehniski paredzams un neprasa mikroķirurģisku asinsvadu šūšanu.

Atsevišķi jāmin tā sauktais torakodorsālās artērijas perforatora lēveris, kurā muskuli atstāj vietā un paņem tikai ādu ar taukaudiem uz viena caurdurošā asinsvada. Tas saudzē pleca funkciju, bet ir tehniski prasīgāks un sniedz mazāku audu apjomu.

• Tikai muskuļa lēveris, ja ādas segums vietā ir saglabāts.
• Muskuļa un ādas lēveris ar ādas saliņu, kad jāaizstāj arī āda.
• Paplašinātais lēveris, kurā paņem arī apkārtējos taukaudus, lai iegūtu lielāku apjomu.
• Brīvais lēveris, kad audus pilnībā atdala un asinsvadus piešuj no jauna ar mikroķirurģiju.
• Funkcionālais pārvietojums, kad muskuli izmanto kustības atjaunošanai, piemēram, elkoņa saliekšanai.

Operāciju plāno kopā ar onkologu un anesteziologu. To var veikt vienlaikus ar krūts izņemšanu vai kā atliktu rekonstrukciju vēlāk, bieži pēc staru terapijas pabeigšanas. Atliktā varianta priekšrocība ir skaidrs onkoloģiskais plāns, tūlītējās rekonstrukcijas priekšrocība ir mazāks operāciju skaits.

1. Pirms operācijas ķirurgs stāvus iezīmē muskuļa robežas, ādas saliņu un jaunās krūts kontūru.
2. Pacients tiek noguldīts uz sāniem, lai vienlaikus būtu pieejama mugura un krūškurvja priekšpuse.
3. Caur griezienu mugurā muskuli atbrīvo no piestiprināšanās vietām, saglabājot asinsvadu kātiņu.
4. Zem ādas paduses rajonā izveido tuneli, pa kuru lēveri pārvieto uz krūškurvja priekšpusi.
5. Lēveri iešuj defekta vietā, veidojot krūts formu, vajadzības gadījumā zem tā ievietojot implantu vai audu paplašinātāju.
6. Abās brūcēs ievieto drenas, jo donora vietā uzkrājas audu šķidrums.
7. Pēc operācijas sākas pakāpeniska pleca kustību atjaunošana fizioterapeita vadībā.

Krūts rekonstrukcijai izmanto gan svešķermeņus, gan paša pacienta audus. Katrai pieejai ir savas stiprās un vājās puses, un izvēle ir individuāla.

Kopumā pašu audu rekonstrukcijas dod dabiskāku sajūtu un labāk pārcieš staru terapiju, bet prasa ilgāku operāciju un rada rētu donora vietā.

Galvenais tehniskais šķērslis ir bojāts asinsvadu kātiņš. Tas iespējams pēc plašām paduses operācijām, pēc krūškurvja atvēršanas operācijām, kurās muskulis ticis pārgriezts, kā arī pēc iepriekšējām šī apvidus traumām. Šaubu gadījumā kātiņa plūsmu pirms operācijas pārbauda ar doplerogrāfiju vai datortomogrāfijas angiogrāfiju.

Funkcionāli muskulis īpaši svarīgs ir cilvēkiem, kas balstās uz rokām: ratiņkrēsla lietotājiem, kruķu lietotājiem, peldētājiem, alpīnistiem. Šādos gadījumos zaudējums nav niecīgs, un ķirurgs meklē citu risinājumu.

Smēķēšana, slikti kontrolēts cukura diabēts un izteikta aptaukošanās palielina brūču dzīšanas traucējumu risku un var likt atlikt operāciju.

Visbiežākā problēma ir seroma, proti, audu šķidruma uzkrāšanās mugurā, kur pēc muskuļa izņemšanas paliek liels tukšums. To bieži nākas atkārtoti punktēt, un tā ir paredzama, nevis izņēmuma situācija. Retāk rodas brūces infekcija, asiņošana, ādas saliņas daļēja nekroze vai implanta problēmas.

Donora vietas rēta mugurā parasti ir gara un horizontāla vai slīpa, un to cenšas novietot tā, lai to slēptu apakšveļa. Rētas nobriešana ilgst mēnešus, un tās galīgais izskats atkarīgs gan no dzīšanas īpatnībām, gan no rētas kopšanas. Jutīguma izmaiņas ap rētu un paduses rajonā ir bieži sastopamas un laika gaitā mazinās, bet ne vienmēr pilnībā izzūd.

Pleca kustības pirmajās nedēļās ir ierobežotas, un tās atjauno pakāpeniski. Ilgtermiņā lielākā daļa cilvēku ikdienā muskuļa trūkumu nejūt, taču spēks noteiktās kustībās, piemēram, velkoties augšā, samazinās.

Ar jebkuru jaunu apsārtumu, drudzi, pieaugošu pietūkumu vai strauji mainīgu lēvera krāsu jāvēršas pie ārsta nekavējoties, jo tas var liecināt par asinsvadu kātiņa problēmu vai infekciju, kad laiks ir izšķirošs.

Pirmajās diennaktīs lēvera dzīvotspēju vērtē klīniski: pēc krāsas, temperatūras, kapilārās piepildīšanās un asiņošanas no adatas dūriena. Papildus lieto rokas doplera aparātu, ar ko klausās asins plūsmu kātiņā.

Vēlāk, ja rodas jautājumi par audu apjomu, implanta stāvokli vai atkārtotu audzēju, izmanto ultrasonogrāfiju un magnētisko rezonansi. Mamogrāfija rekonstruētā krūtī tiek lietota izvēlēti, jo audu sastāvs tur atšķiras. Onkoloģisko novērošanu turpina onkologs neatkarīgi no rekonstrukcijas veida.

Ja torakodorsālais nervs tiek saglabāts, pārvietotais muskulis paliek dzīvs un inervēts. Tas nozīmē, ka noteiktās kustībās, piemēram, spiežot ar roku vai velkot, jaunizveidotā krūts var redzami sarauties. Daļai cilvēku tas ir tikai kuriozs, citiem traucējošs, un tieši tāpēc daži ķirurgi nervu apzināti pārgriež, samierinoties ar to, ka muskulis laika gaitā atrofējas un apjoms samazinās.

No tā izriet otra praktiska lieta: pārvietotā muskuļa apjoms nav stabils. Rezultāta plānošanā ķirurgs rēķinās ar to, ka daļa apjoma gadu laikā zudīs, un bieži apvieno lēveri ar implantu vai ar taukaudu pārstādīšanu, lai forma saglabātos ilgtermiņā.

Rekonstrukcijas izvēle ir sarunas, nevis viena varianta jautājums. Noderīgi uz konsultāciju doties ar sarakstu, jo pēc onkoloģiskās diagnozes informācijas ir daudz un to grūti noturēt prātā.

Ārsts arī izskaidros, kā rekonstrukcija saskaņojas ar plānoto staru terapiju vai ķīmijterapiju, jo ārstēšanas secība būtiski ietekmē rezultātu un komplikāciju risku.

• Vai manā gadījumā iespējama tūlītēja rekonstrukcija, vai labāk gaidīt pēc staru terapijas?
• Vai apjomam pietiks ar paša audiem, vai būs nepieciešams implants?
• Cik liela un kur būs rēta mugurā?
• Kā operācija ietekmēs pleca kustību un manu darbu vai sportu?
• Cik operācijas kopumā plānotas, ieskaitot formas labošanu un otras krūts pielāgošanu?